EVALUASI INFORMED CONSENT

No Dokumen : /SOP/PKM
SOP
GMB/VII/2017
No.Revisi : 01
Tanggal Terbit : 25 November 2017
Halaman : 1/2
Puskesmas dr. Shelmi Johan
Gembong NIP.197508242008012010
1. Pengertian Evaluasi Informed Consent adalah suatu kegiatan untuk menilai ada
tidaknya atau lengkap tidaknya pengisian dari informed consent yang
diberikan kepada pasien.
2. Tujuan Menilai efektifitas dari informed consent yang telah diberikan

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor : 824/ -PKM GMB-2017

Tentang Pelayanan Klinis Puskesmas Gembong
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 Tahun 2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran.
5. Prosedur/ 1. Kepala Puskesmas dan Kepala Satuan Pelaksana UKP menentukan
Langkah- standar penilaian informed consent
langkah
2. Kepala Satuan Pelaksana UKP membuat form penilaian evaluasi
informed consent sesuai standart yang telah ditentukan
3. Kepala Satuan Pelaksana UKP menentukan jadwal pelaksanaan
evaluasi informed consent
4. Kepala Satuan Pelaksana UKP menyampaikan rencana evaluasi
informed consent kepada seluruh petugas kesehatan dan menunjuk
petugas yang melakukan evaluasi informed consent (para
SatuanPelaksana unit pelayanan) pada saat rapat minlok / rapat
mingguan
5. Satuan Pelaksana Pelayanan melakukan evaluasi informed consent
setiap 1bulan 1 kali dan waktu pelaksanaan di tentukan oleh masing
– masing penanggung jawab pelayanan
6. Kepala Satuan Pelaksana UKP melakukan penilaian/menganalisa
informed consent sesuai dengan form penilaian,
7. Kepala Satuan Pelaksana UKP mencatat hasil penilaian inform
consent
8. Kepala Satuan Pelaksana UKP membuat laporan kepada Kepala
Puskesmas
9. Kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi informed
consent

1/2
 10. Kepala Puskesmas dan Kepala Satuan Pelaksana UKP membuat
rencana tindak lanjut,
11. Kepala Satuan Pelaksana UKP beserta petugas kesehatan
melaksanakan tindak lanjut,
12. Kepala Satuan Pelaksana UKP mencatat hasil dari tindak lanjut yang
dilakukan.
6. Bagan Alir

7. Hal-hal 1. Identitas pasien.

yang perlu 2. Tindakan yang akan dilakukan harus ditulis pada lembar informed
diperhatikan
consent.
3. Tanda tangan petugas yang melakukan tindakan dan pasien harus
lengkap.
8. Unit Terkait Ruang Tindakan, PONED, Pelayanan KB, Pelayanan Gigi,
Pelayanan Imunisasi
9. Dokumen 1. Form informed consent
Terkait 2. Form penilaian evaluasi informed consent
10. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
Historis 1. Unit Terkait Ruang 25 November 2017
Perubahan Semua Unit Tindakan,
Pelayanan PONED,
Pelayanan KB,
Pelayanan Gigi,
Pelayanan
Imunisasi

2/2