EVALUASI INFORMED CONSENT

No. Dokumen 7.4.4.5/ /SOP/2017

No. Revisi -
SOP
TanggalTerbit 5 Januari 2017
Halaman 1 dari 3

UPT
PUSKESMAS Dr. RINI ENDRAWATI
NIP:19781031 201001 2 013
BUBAKAN

1. Pengertian Evaluasi Inform Consent adalah suatu kegiatan untuk menilai efektifitas dari
inform consent yang diberikan kepada pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas untuk melakukan evaluasi inform consent.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 445/ 477.04/408.36.22/2016 tentang Pelayanan
Klinis.
4. Referensi Permenkes No. 75/Menkes/SK/2015 tentang pelayanan puskesmas;
5. Prosedur/ 1. Kepala Puskesmas dan Koordinator pelayanan klinis menentukan standar
Langkah- penilaian inform consent,
langkah 2. Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian evaluasi inform
consent sesuai standart yang telah ditentukan,
3. Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal pelaksanaan evaluasi
inform consent,
4. Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana evaluasi inform
consent kepada seluruh petugas kesehatan,
5. Koordinator pelayanan klinis melakukan penilaian/menganalisa inform
consent sesuai dengan form penilaian,
6. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian inform consent,
7. Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk Kepala Puskesmas,
8. Kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi inform consent,
9. Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan medis membuat rencana
tindak lanjut,
10. Koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan melaksanakan
tindak lanjut,
11. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindak lanjut yang
dilakukan.
6. Diagram Alir
Kepala Puskesmas dan Koordinator
pelayanan klinis menentukan standar
penilaian inform consent

Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian

evaluasi inform consent sesuai standart yang telah
ditentukan

Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal

pelaksanaan evaluasi inform consent

Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana

evaluasi inform consent kepada seluruh petugas
kesehatan

Koordinator pelayanan klinis melakukan

penilaian/menganalisa inform consent sesuai dengan
form penilaian

Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian

inform consent

Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk

Kepala Puskesmas

Kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi

inform consent

Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan medis

membuat rencana tindak lanjut

Koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan

melaksanakan tindak lanjut

Koordinator pelayanan klinis mencatat

hasil dari tindak lanjut yang dilakukan

7. Unit Terkait 1. Ruang Pelayanan Umum

2/3
2. Ruang Kesehatan gigi dan mulut
3. Ruang Pelayanan KIA/KB
4. Ruang Imunisasi
5. Laboratorium
6. Ruang observasi
7. UGD
8. Puskesmas Pembantu
9. Ponkesdes
10. Poskesdes

3/3