EVALUASI INFORMED CONSENT

No. Kode :
Terbitan :
SPO No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku : 2017
drg.Indriati
PUSKESMAS
Halaman : 1/2 NIP 196109081989122001
TALANG RATU

1. Tujuan Menilai efektifitas dari inform consent yang telah diberikan

2. Kebijakan Sebagai pedoman dalam pelaksanan evaluasi inform consent kepadapasien

Pelaksanaan evaluasi inform consent harus mengikuti langkah-langkah yang
tertuang dalam SPO

3. RuangLingkup Puskesmas Talang ratu

4. Definisi Evaluasi Inform consent adalah suatu kegiatan untuk menilai efektifitas dari
inform consent yang diberikan kepada pasien/ keluarga

5. Prosedur a. Koordinator pelayanan klinis menentukan standar penilaian inform consent,

b. Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian evaluasi inform consent
sesuai standart yang telah ditentukan,
c. Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal pelaksanaan evaluasi inform
consent,
d. Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana evaluasi inform consent
kepada seluruh petugas kesehatan,
e. Koordinator pelayanan klinis melakukan penilaian/menganalisa inform consent
sesuai dengan form penilaian,
f. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian inform consent,
g. Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk Kepala Puskesmas,
h. Kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi inform consent,
i. Kepala Puskesmas dan coordinator pelayanan medis membuat rencana
tindak lanjut,
j. Koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan melaksanakan tindak
lanjut,
k. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindak lanjut yang dilakukan.
6. Diagram ali r Koordinator pelayanan klinis Koordinator pelayanan Koordinator
menentukan standar penilaian klinis membuat form pelayanan klinis
inform consent penilaian evaluasi menentukan jadwal
inform consent sesuai pelaksanaan
standart yang telah evaluasi inform
ditentukan consent

7. Referensi Kode etik kedokteran

8. Dokumen  Form inform consent
terkait  Form penilaian evaluasi inform consent
 Buku laporan evaluasi
9. Distribusi  Ruang Tindakan
 Poli Gigi
 Poli KIA/KIB

9. RekamanHistorisPerubahan
Tgl.
No Yang dirubah Isi Perubahan
MulaiDiberlakukan
 EVALUASI INFORMED CONSENT
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. MulaiBerlaku :
PUSKESMAS Halaman :1
TALANG RATU

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Koordinator pelayanan klinis menentukan
standar penilaian inform consent
2 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat form
penilaian evaluasi inform consent sesuai
standart yang telahditentukan
3 Apakah Koordinator pelayanan klinis menentukan
jadwal pelaksanaan evaluasi inform consent
4 Apakah Koordinator pelayanan klinis menyampaikan
rencana evaluasi inform consent kepada
seluruh petugas kesehatan
5 Apakah Koordinator pelayanan klinis melakukan
penilaian/menganalisa inform consent sesuai
dengan form penilaian
6 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil
penilaian inform consent
7 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat
laporan untuk KepalaPuskesmas
8 Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan hasil
evaluasi inform consent
9 Apakah Kepala Puskesmas dan koordinato
rpelayanan medis membuat rencana tindak
lanjut
10 Apakah Koordinator pelayanan klinis beserta petugas
kesehatan melaksanakan tindak lanjut
11 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil
dari tindakl anjut yang dilakukan

CR = ……% Palembang, ……
Pelaksana/Auditor

(…………………..)