NOMOR SOP

TGL PEMBUATAN 12 AGUSTUS 2020

TGL REVISI
TGL EFEKTIF 25 AGUSTUS 2020
DISAHKAN OLEH Kepala UPTD Puskesmas Bojong II

UPTD Puskesmas Bojong II Mudiyono, S.KM, M.Kes

Kabupaten Pekalongan NIP : 19750123 200003 1 003
NAMA SOP EVALUASI INFORMED CONSENT
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA
1. SK Kepala Puskesmas No:440/C/VII/SK/III/2017/074 Tentang Kebijakan 1. Tim mutu pelayanan klinis
Pelayanan Klinis 2. Kepala puskesmas
2. Konsil Kedokteran Indonesia (2006) Maual persetujuan Kedokteran PMK
290/MENKES/PER/III/2008 Persetujuan Tindakan Kedokteran
3. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 21 Tahun 2019 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pekalongan
KETERKAITAN PERALATAN/PERLENGKAPAN
1.SOP informed consent 1. Lembar informed consent
2. Kertas
3. Bolpoint
PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN

NO Ketera
Pelaksana Baku mutu
ngan
Kegiatan Tim mutu Kepala Petugas
pelayanan Puskesmas Kesehatan Kelengkapan Waktu Output
klinis
1 menentukan standar penilaian PMK 290/Menkes/PER/III/2008 1 minggu Dapat membuat penilaian
informed consent informed consent
2 membuat form penilaian evaluasi komputer 3 hari
informed consent sesuai standart yang
telah ditentukan
3 menentukan jadwal pelaksanaan kalender 1 hari
evaluasi informed consent
4 menyampaikan rencana evaluasi 1 hari Seluruh petugas
informed consent kepada seluruh puskesmas mengetahui
petugas kesehatan jadwal evaluasi informed
consent
5 melakukan penilaian menganalisa Lembar penilaian informed Mengetahui langkah-
informed consent sesuai dengan form consent langkah pelaksanaan
penilaian informed consent pada
pasien
6 mencatat hasil penilaian informed Lembar penilaian informed
consent consent
7 Membuat laporan untuk Kepala Laporan evaluasi informed
Puskesmas consent
8 menerima laporan hasil evaluasi Laporan evaluasi informed
informed consent consent
9 membuat rencana tindak lanjut RTL

10 melaksanakan tindak lanjut Memperbaiki lengkah-

langkah pelaksanaan
informed consent pada
pasien
11 mencatat hasil dari tindak lanjut yang Kertas
dilakukan Pulpen