PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG II
Jalan Desa Kalipancur Kecamatan Bojong Kabupaten Pekalongan
Kode Pos 51156 Telepon 08112628990 E-mail : bojongsehat2pkl@gmail.com

SURAT PERNYATAAN SETUJU/ MENOLAK DIRUJUK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat:

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan Persetujuan/ Menolak untuk dilakukan
Rujukan .............................. Terhadap diri saya sendiri/Istri/ Suami/ Anak/ Orang tua/ Saudara

Nama :

Umur :

Alamat:

Yang tujuan dan perlunya rujukan tersebut diatas serta resiko yang ditiimbulkannya, telah di
jelaskan oleh petugas kesehatan. Dan telah saya pahami sepenuhnya.

PEKALONGAN,

Petugas Saksi pasien Pembuat pernyataan

(.................................) (..................................) (....................................)