PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WANGKAL
Jl. Mayjen Widodo Desa Wangkal Kecamatan Gading
PROBOLINGGO67285
Email : pkmwangkal10@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / SKS. ./426.102.12/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ………………………………………………………………………….……L/P
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………….Umur (…………. th )
Pegawai/Murid Dari : …………………………………………………………………………………..
Keperluan : Pendaftaran CALON ANGGOTA PPK UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
Pada Pemeriksaan ini dalam keadaan sehat / tidak sehat
Tensi : …………………………
Nadi : ………………………… Tanda Tangan Pemegang Wangkal, ………………….
Suhu : ………………………… Surat Keterangan Dokter Pemeriksa
TB/BB : …………………………
ISIHARA : …………………………
Cholesterol : …………………………
GDA : ………………………… (…………………………) dr. MOH ERFAN KAFILUDDIN
Screening Jiwa : ………………………. NIP. 19820803 200903 1 003
Surat keterangan ini tidak menyatakan
yang bersangkutan bebas covid-19