PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN CIREBON

UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG
KECAMATAN ARJAWINANGUN

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/0271/V/PKM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa Puskesmas Tegalgubug Kecamatan
Arjawinangun, Menerangkan:

Nama : AKIL NAWAWI

Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Desa Jungjang Kecamatan Arjawinangun

Hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal 21 Mei 2018 di Puskesmas Tegalgubug sebagai
berikut :

Berat Badan : 57
Tinggi Badan : 170
Tekanan Darah : 120/80
Golongan Darah : B
Riwayat Penyakit : Tidak Ada

Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan sebagai persyaratan Melanjutkan Pendidikan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Arjawinangun,21 Mei 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Hanita Widya

NIP. 19820427 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN CIREBON
UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG
KECAMATAN ARJAWINANGUN

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : /PKBJ/SKS/ /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama : ...................................................................................................................
Umur : ......... Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : .....................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................

Hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal..................................2011 adalah sebagai berikut :

Berat Badan :...........kg
Tinggi Badan : ..........cm
Tekanan Darah :....................mm/hg
Golongan Darah : .............
Riwayat Penyakit : ..................................................................................................................
Lain-lain : .....................................................................................................................
Kesimpulan : S E HAT

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai syarat.....................................................

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kibang Budi Jaya, ................................

Dokter Pemeriksa

dr. Nilawaty
NIP 197504102002122002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN CIREBON
UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG
KECAMATAN ARJAWINANGUN

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini , menerangkan :

Nama : ...................................................................................................................
Umur : ......... Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : .....................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................
Perlu beristirahat selama .........(......................) hari dari tanggal................................................s/d
.................................................karena SAKIT
Kepada yang berkepentingan, harap maklum
Kibang Budi Jaya, ....................................
Pemeriksa

dr. Nilawaty
NIP 197504102002122002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN CIREBON
UPT PUSKESMAS TEGALGUBUG
KECAMATAN ARJAWINANGUN

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini , menerangkan :

Nama : ...................................................................................................................
Umur : ......... Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : .....................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................
Perlu beristirahat selama .........(......................) hari dari tanggal................................................s/d
.................................................karena SAKIT
Kepada yang berkepentingan, harap maklum
Kibang Budi Jaya, ....................................
Pemeriksa

dr. Nilawaty
NIP 197504102002122002