dr.

RIVO PANJI YUDHA

Jl. Kasepuhan No.43, Kesepuhan, Kec. Lemahwungkuk,
Kota Cirebon, Jawa Barat 45114
Telp. (0231) 233853

SURAT KETERANGAN SEHAT

No : ……………………………..
Bersama ini saya terangkan bahwa:
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Golongan Darah :
Tinggi Badan :
Berat Badan :

Setelah melakukan pemeriksaan dinyatakan SEHAT/SAKIT*) dan

memerlukan istirahat selama …….. hari (……..), sejak tanggal
……..……..…….. s/d ……..……..………
Demikian surat keterangan ini saya buat, untuk digunakan dengan
seperlunya.

*) Coret yang tidak perlu

Cirebon, ……..……..…….. 2020

Dokter Pemeriksa,

dr. Rivo Panji Yudha