PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TUNJUNG PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan raya Kalipenggung telp. (0334) 323824 Jalan raya kalipenggung Telp. (0334) 323824
Randuagung Randuagung

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa pria / wanita : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa pria / wanita di bawah ini :

Nama Lengkap : ........................................................................................ Nama Lengkap : ........................................................................................

Tgl. Lahir / Umur : ........................................................................................ Tgl. Lahir / Umur : ........................................................................................

Alamat : ........................................................................................ Alamat : ........................................................................................

Bahwa yang bersangkutan benar-benar sakit dan perlu istirahat selama ………… Bahwa yang bersangkutan benar-benar sakit dan perlu istirahat selama …………
( …………..) mulai tanggal ……………….………… s / d ……………………….. ( …………..) mulai tanggal .…………………..………… s / d ………………………..

Lumajang, ……………… Lumajang,…………………

Dokter/Bidan yang memeriksa Dokter/Bidan yang memeriksa

............................................... ...............................................