Anda di halaman 1dari 2

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN


RSUP. DR. M. DJAMIL PADANG
Jalan Perintis Kemerdekaan Padang – 25127
Phone: (0751) 32371, 810254 Fax : (0751) 32371
Website : www.rsdjamil.co.id, email : rsupdjamil@yahoo.com

No. Indek : 1.74.103


SURAT KETERANGAN KESEHATAN UMUM
NO : /INST.RJ-RSMDJ/ /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………….

Tempat/ Tgl. Lahir : ………………………………….

Jenis Kelamin : ………………………………….

Pekerjaan : ………………………………….

Alamat : ………………………………….

Telah diperiksa kesehatannya pada saat ini, dengan hasil……………………………………………….


……………………………………………………………………………………………………………
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Keterangan Padang,…………………………….
Tinggi Badan : cm a.n. DIREKTUR UTAMA
Berat Badan : kg Dokter Pemeriksa Kesehatan Umum
Tekanan Darah : mmhg

dr.Adriani Zanir
SIP : 0720/RegditP.SDM/DKK/XI/2015
NIP : 197309117008012008
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP. DR. M. DJAMIL PADANG
Jalan Perintis Kemerdekaan Padang – 25127
Phone: (0751) 32371, 810254 Fax : (0751) 32371
Website : www.rsdjamil.co.id, email : rsupdjamil@yahoo.com

Anda mungkin juga menyukai