SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : NANIH HERMAYANI

Tempat tanggal lahir : CIREBON, 11-04-1985
Pendidikan / Jurusan : S 1/ Keperawatan
Agama :ISLAM
Alamat : Dusun III Blok Pon RT.006/005 Desa Pamengkang
Kecamatan Mundu Kabupaten Cirebon

Sehubungan dengan proses Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil

di Lingkungan Kabupaten Cirebon Tahun 2018 dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1. Data yang saya unggah telah sesuai dengan persyaratan.

2. Bertanggung jawab sepenuhnya atas keabsahan dan kesahihan data.
3. Bersedia untuk dinyatakan gugur/mengundurkan diri/tidak lulus dari seluruh
tahapan seleksi dan menerima sanksi pidana apabila dokumen yang saya
unggah/lampirkan adalah palsu/tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cirebon, 8 Oktober 2018

Hormat Saya

Materai 6000

NANIH HERMAYANI
 Cirebon, 8 Oktober 2018

Kepada
Yth. Bapak Bupati Cirebon
di-
CIREBON

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NANIH HERMAYANI
Tempat, tanggal lahir : CIREBON, 11-04-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan yang dilamar : -
Kualifikasi pendidikan : S 1 Keperawatan / S.Kep Ners
Alamat sesuai KTP : Dusun III Blok Pon RT.006/005 Desa Pamengkang
Kecamatan Mundu Kabupaten Cirebon
Nomor HP : 087780494082

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati untuk

diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Cirebon. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan
dokumen yang diunggah melalui laman https://sscn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau surat keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
2. Pas Foto 3x4 berwarna tampak depan terbaru berlatar belakang merah;
3. Swafoto/selfie dengan membawa kartu informasi akun SSCN 2018 dan KTP;
4. Ijazah asli;
5. Transkrip nilai asli;
6. Bukti Hasil scan asli Akreditasi BAN PT pada tahun kelulusan yang dilegalisir oleh
Perguruan Tinggi;
7. Surat Tanda Registrasi (STR) / SIPA sesuai dengan keahliannya (tenaga
kesehatan:
Dokter Umum, Dokter Gigi, Dokter Spesialis, Bidan, Perawat, Apoteker, Asisten
Apoteker, Fisioterapis, Radiografer) / Sertifikasi Pendidik yang dikeluarkan oleh
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan untuk Tenaga Guru.
8. Surat Pernyataan Keaslian dokumen yang di unggah.
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Cirebon, September 2018

Hormat Saya

Materai 6000

NANIH HERMAYANI