SURAT PERNYATAAN UNTUK MEMATUHI ETIKA KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Denar Manliga

Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon, 28 Juli 1989
Jenis Kelamin : Pria
Pendidikan : D3 Farmasi
Asal Sekolah : Akademi Farmasi Muhammadiyah Cirebon
Alamat Tempat Kerja : Jalan Kesambi No.237 Cirebon
Alamat Rumah : Perumahan Pondok Argamukti No.A9 Kedung Mendeng
Rt.03/03 Kel. Argasunya Kec. Harjamukti Kota Cirebon
No.Telepon/HP : 085703049748
Email : denarbrian@gmail.com
No.Kartu Anggota PAFI :-
Terdaftar di PAFI Cabang : Kota Cirebon
Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
Etika Kefarmasian apabila dikemudian hari ternyata terjadi sesuatu dan lain hal, maka saya
bersedia bertanggungjawab berdasarkan peraturan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon , 2 Agustus 2019

Materai 6000

Denar Manliga
MOHON DIPERHATIKAN !!!!

Pengisian Titi mangsa yang diatas materai agar disi sesuai dengan Kota/Ibu
Kota Asal Pemohon , (conton Bandung>>>>>> untuk pemohon asal ibu
kotanya di KTP Bandung)