Redelong, September 2023

Kepada Yth,
Nomor : Istimewa Bapak Bupati Bener Meriah
Lampiran : 1 (Satu) Eks Ketua Panitia Seleksi CASN Kabupaten Bener Meriah
Hal : Permohonan Lamaran c/q di –
CASN. Bener Meriah

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Pengumuman Nomor : Peg.810/613/2023 Tanggal 27 September 2023 tentang Seleksi penerimaan calon aparatur sipil
negara / pegawai pemerintah dengan perjanjian kerja (pppk) Formasi jabatan fungsional kesehatan Di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Bener Meriah Tahun Anggaran 2023, Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mailisa, SKM

Tempat/Tanggal Lahir : Nosar Baru, 07 Januari 1993
Pendidikan : S-1 Kesehatan Masyarakat
Alamat : Arul LAtong Kecamatan Bies Kabupaten
Aceh Tengang
Nomor Telefon/Hp : 082214607996
Email Aktif : meylisaica7@gmail.com
Jabatan di lamar : Ahli Terampil Pertama Promosi Kesehatan Dan Ilmu Prilaku

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya diterima sebagai Calon Aparatur Sipil Negara di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Bener Meriah pada Formasi Jabatan tersebut diatas.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan bahan kelengkapan administrasi sebagai berikut :

1. Asli Surat Lamaran diketik computer dengan type tulisan Lucida Handwriting ukuran font 9 dan ditandatangani asli dengan
membubuhkan e materai Rp.10.000;
2. Asli Kartu Tanda Penduduk elektronik atau surat keterangan perekaman data diri dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
3. Asli Pas poto terbaru dengan memakai pakaian formal dengan berlatar belakang warna merah;
4. Ijazah Asli dan Transkip Nilai Asli;
5. Asli Surat Pernyataan yang berisi 5 (Lima) Point yang ditanda tangani dan dibubuhi e materai Rp.10.000;
6. Asli Surat Pernyataan tidak minta pindah yang ditanda tangani dan dibubuhi e materai Rp.10.000;
7. Asli Surat Pengalaman Kerja dibidang kerja yang relevan dengan jabatan fungsional yang dilamar yang ditanda tangani oleh kepala
unit tempat bekerja bagi formasi umum dan dibubuhi e materai Rp.10.000;
8. Asli Surat Keterangan Aktif dan Pengalaman Kerja sebagai Tenaga Non ASN dibidang kerja yang relevan dengan jabatan fungsional
yang dilamar yang ditanda tangani oleh kepala unit kerja dalam instansi pemerintah Kab. Bener Meriah tempat pelamar bekerja saat
ini bagi pelamar formasi khusus dan dibubuhi e materai Rp.10.000;

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan dengan harapan semoga mendapat pertimbangan Bapak dan sebelumnya saya ucapkan
terima kasih.

Pemohon

( MAILISA, SKM )