Nomor :- Kepada yth,

Lampiran :- Kepala Dinas Penanaman Modal

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja dan PTSP
Perawat (SIKP) Kabupaten Indragiri Hilir
di -
Tembilahan
Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Ns. Asmarita, S.Kep

Alamat Tempat Tinggal : Jl. TJ Datuk, Bekawan Kec. Mandah
Tempat/Tanggal Lahir : Bekawan, 08-03-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2020
Nomor STR : 050172121-3437268
No.KTP & Tanggal berlaku KTP : 1404074803970001/Seumur Hidup
Nomor Handphone : 082285787580

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP)
Pada RS 3M Plus Jl. Lingkar II Nomor 11-13 RT.03 RW.02 Pekan Arba Kabupaten Indragiri
Hilir.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat Permohonan bermaterai Rp.10.000;
2. Fotocopy e-KTP pemohon;
3. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
4. Fotocopy ijazah yang di legalisir;
5. Fotocopy STR yang masih berlaku dan di legalisir oleh MTKP Provinsi;
6. Rekomendasi dari organisasi Profesi;
7. Surat Keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
8. Surat pernyataan melaksanakan tugas/surat keterangan kerja;
9. Surat pernyataan melaksanakan tugas dari pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan/rekomendasi puskesmas
10. Surat pernyataan memiliki tempat praktik bermaterai Rp.10.000;

Demikian Permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kerja samanya saya ucapkan
terimakasih.

Tembilahan, 08
September 2021
Hormat saya

Ns. Asmarita, S.Kep