Anda di halaman 1dari 5

Perihal : Permohonan Pindah Tugas PNS Aceh Barat Daya, 22 Oktober 2020

An. Susilowati,A.Md.AK

Kepada Yth,
Gubernur Jawa Tengah
c.q Kepala Badan Kepegawaian
di -
Jawa Tengah

Assalamu’alaikum Wr Wb

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUSILOWATI,A.Md.AK
NIP : 19820208 200904 2 010
Pangkat/Gol. Ruang : Penata (III/c)
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Penyelia
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Teungku Peukan
Kab. Aceh Barat Daya
Alamat : Asrama Kompi Senapan E Ds. Rambong, Kec. Setia
Kab. Aceh Barat Daya
Nomor HP : 085282201183

Bersama ini saya mengajukan permohonan pindah tugas dari Pemerintah Kabupaten Aceh
Barat Daya ke Pemerintah Kabupaten Brebes dengan alasan :

1. Mengikuti suami yang bertugas sebagai TNI AD


2. Ingin mengabdi dan berbakti kepada tanah kelahiran yaitu Brebes
3. Merawat Orang tua yang sudah tua/usia lanjut

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Rekomendasi Persetujuan Menerima dari Pemerintah Kabupaten Brebes


2. Surat Rekomendasi Persetujuan Melepas dari Pemerintah Kabupaten Aceh Barat Daya
3. Surat Rekomendasi Persetujuan Melepas dari Pemerintah Provinsi Aceh
4. ANJAB dan ABK dari RSU Teungku Peukan Kab. Aceh Barat Daya
5. Surat Pernyataan tidak sedang dalam proses/hukuman disiplin
6. Surat Pernyataan tidak sedang tugas belajar/ikatan dinas
7. Surat Keterangan Bebas Temuan
8. Surat Keterangan Formasi Kebutuhan
9. Fotokopi SK CPNS
10. Fotokopi SK PNS
11. Fotokopi SK Pangkat Terakhir
12. Fotokopi KARPEG
13. Fotokopi Ijazah Terakhir
14. Fotokopi DP3 selama 2 (dua) Tahun Terakhir
15. Fotokopi Surat Nikah

Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya semoga Ibu dapat
mengabulkan permohonan dan atas perhatian Ibu saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr Wb.

Hormat Saya,
SUSILOWATI,A.Md.AK
NIP. 19820208 200904 2 010

Perihal : Permohonan Pindah Tugas PNS Blangpidie, 18 September 2020


An. SUSILOWATI,A.Md.AK

Kepada Yth,
Bapak Bupati Aceh Barat Daya
di
Blangpidie

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUSILOWATI,A.Md.AK
NIP : 19820208 200904 2 010
Pangkat/Gol. Ruang : Penata (III/c)
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Penyelia
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Teungku Peukan
Kab. Aceh Barat Daya
Alamat : Asrama Kompi Senapan E Ds. Rambong, Kec. Setia
Kab. Aceh Barat Daya
Nomor HP : 085282201183

Bersama ini saya mengajukan permohonan pindah tugas dari Pemerintah Kabupaten Aceh Barat
Daya ke Pemerintah Kabupaten Brebes dengan alasan :

1. Mengikuti suami yang bertugas sebagai TNI AD


2. Ingin mengabdi dan berbakti kepada tanah kelahiran yaitu Brebes
3. Merawat Orang tua yang sudah tua/usia lanjut

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Rekomendasi Persetujuan Pindah dari Pemerintah Kabupaten Brebes


2. Fotokopi SK CPNS
3. Fotokopi SK PNS
4. Fotokopi SK Pangkat Terakhir
5. Fotokopi KARPEG
6. Fotokopi Ijazah Terakhir
7. Fotokopi SKP selama 2 (dua) Tahun Terakhir
8. Fotokopi Surat Nikah dan KTA (Kartu Tanda Anggota) Suami

Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya semoga Bapak dapat
mengabulkan permohonan dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr Wb.

Hormat Saya,
SUSILOWATI,A.Md.AK
NIP. 19820208 200904 2 010

Perihal : Permohonan Pindah Tugas PNS Blangpidie, 02 Januari 2020


An. SUSILOWATI,A.Md.AK

Kepada Yth,

Kepala Badan Kepegawaian Negara


Republik Indonesia

Assalamu’alaikum Wr. Wb di Jl. Letjend Sutoyo No. 12 Cililitan


Jakarta Timur
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
:

Nama : SUSILOWATI,A.Md.AK
NIP : 19820208 200904 2 010
Pangkat/Gol. Ruang : Penata (III/c)
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Penyelia
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Teungku Peukan
Kab. Aceh Barat Daya
Alamat : Asrama Kompi Senapan E Ds. Rambong, Kec. Setia
Kab. Aceh Barat Daya
Nomor HP : 085282201183
Bersama ini saya mengajukan permohonan pindah tugas dari Pemerintah Kabupaten Aceh Barat Daya ke
Pemerintah Kabupaten Brebes Provinsi Jawa Tengah dengan alasan :
1. Mengikuti suami yang bertugas sebagai TNI AD
2. Ingin mengabdi dan berbakti kepada tanah kelahiran yaitu Brebes
3. Merawat Orang tua yang sudah tua/usia lanjut

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Rekomendasi Persetujuan Menerima dari Pemerintah Kabupaten Brebes


2. Surat Rekomendasi Persetujuan Melepas dari Pemerintah Kabupaten Aceh Barat
Daya
3. Surat Rekomendasi Persetujuan Menerima dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
4. Surat Rekomendasi Persetujuan Melepas dari Pemerintah Provinsi Aceh
5. ANJAB ABK dari Pemda Brebes
6. ANJAB ABK dari Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu, Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kab. Aceh Barat Daya
7. Surat Pernyataan tidak sedang dalam proses/hukuman disiplin
8. Surat Pernyataan tdiak sedang tugas belajar/ikatan dinas
9. Surat Keterangan Bebas Temuan
10. Fotokopi SK CPNS
11. Fotokopi SK PNS
12. Fotokopi SK Pangkat Terakhir
13. Fotokopi KARPEG
14. Fotokopi Ijazah Terakhir
15. Fotokopi SKP selama 2 (dua) Tahun Terakhir
16. Fotokopi Surat Nikah dan KTA (Kartu Tanda Anggota) Suami
Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya semoga Bapak
dapat mengabulkan permohonan dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima
kasih.
Wassalamu’alaikum Wr Wb.
Hormat Saya,

SUSILOWATI,A.Md.AK
NIP. 19820208 200904 2 010
Perihal : Permohonan Perpanjangan Persetujuan Pindah Tugas
PNS An. SUSILOWATI,A.Md.AK

Kepada Yth,
Bupati Brebes
c.q Kepala BKPPD Kab. Brebes
di-
Brebes

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUSILOWATI,A.Md.AK
NIP : 19820208 200904 2 010
Pangkat/Gol. Ruang : Penata (III/c)
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Penyelia
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Teungku Peukan
Kab. Aceh Barat Daya
Alamat : Asrama Kompi Senapan E Ds. Rambong, Kec. Setia
Kab. Aceh Barat Daya
Nomor HP : 085282201183

Berkaitan dengan surat persetujuan pindah antar instansi yang telah habis masa berlakunya,
maka saya mengajukan kembali permohonan untuk perpanjangan surat persetujuan pindah
antar instansi tersebut.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya semoga Bapak dapat
mengabulkan permohonan dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr Wb.

Blangpidie, 11 Desember 2019

Hormat Saya,

SUSILOWATI,A.Md.AK
NIP. 19820208 200904 2 010

Anda mungkin juga menyukai