Susoh, 18 Juni 2015

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Barat Daya
c/q Kabag Tata Usaha
di-
Tempat

Assala mualaikum wr. wb.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RATNA JUITA

Pekerjaan : PNS

Jabatan : Staf Umum RSU Teungku Peukan Kab. Aceh Barat Daya

Alamat : Desa Iku Lhung,Kec Jeumpa, Kab.Abdya

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Bapak selama Tiga ( 3 ) hari kerja Terhitung tanggal 10
Februari 2014 s/d 12 Februari 2014 Dikarenakan ada Acara Keluarga. Selama Izin saya Berada di Iku Lhung.

Demikian Surat Permohonan Izin ini saya perbuat,atas pengertian dan bantuan Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Mengetahui, Susoh,10 Februari 2014

Kabag TU RSU Teungku Peukan Hormat saya,
Kab.Aceh Barat Daya

RIAD. SE RATNA JUITA

Nip. 19641231 198603 1 096 Nip. 19820920 200801 2 002
Perihal : Mohon Izin

Susoh, 03 Desember 2015

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Barat Daya
c/q Kabid Penunjang
di-
Tempat

Assalam mualaikum wr. wb.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZURIYA,Amd AK

Jabatan : Staf UTD RSU Teungku Peukan,Aceh Barat Daya

Alamat : Desa Meurandeh,Kec Lembah Sabil, Kab.Aceh Barat Daya

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Bapak selama Dua ( 2 ) hari kerja Terhitung tanggal 03
Desember 2015 s/d 04 Desember 2015, Dikarenakan ada keperluan Keluarga. Selama Izin saya Berada di Aceh
Timur .

Demikian Surat Permohonan Izin ini saya perbuat,atas pengertian dan perhatian Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Mengetahui Susoh, 03 Desember 2015

Koor UTD RSUTP Hormat Saya,

ANA ARIANI ZURIYA,Amd AK

Nip. 19840520 200904 2 013

Mengetahui
Kabid Penunjang RSUTP
Kab. Aceh Barat Daya

MUSLIADI,ST
Nip. 19760722 2006 014 004
Perihal : Mohon Izin

Susoh, 03 Januari 2014

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Barat Daya
c/q Kabid Tu
di-
Tempat

Assalam mualaikum wr. wb.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AFRIDIANA, Amd.Keb

Jabatan : Staf Loket RSU Teungku Peukan ABDYA

Alamat : Desa Meurandeh,kec Lembah Sabil, Kab. Aceh Barat Daya

Dengan ini mengajukan permohonan izin selama 3 hari kerja terhitung mulai tanggal 03s/d 06 Januari
2014, Dikarenakan Ada acara Keluarga.

Demikian Surat permohonan ini saya buat,atas pengertian dan bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Susoh, 13 Juli 2013

Koord Rindu B RSUTP Abdya Hormat Saya,

FITRI FAJRINI, S.Kep AFRIDIANA, Amd.Keb

Nip. 19731103 200604 2 006

Mengetahui
Kabid Keperawatan RSUTP
Kab. Aceh Barat Daya

YULIDAR, Amd.Kep
Nip. 19711022 199003 2 001
 Blangpidie, 06 Januari 2014
Kepada Yth,
Direktur RSU Teungku Peukan
Kabupaten Aceh Barat Daya
c/q Kabid Pelayanan Medis
di-
Tempat

Assalam mualaikum wr. wb.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NILAWATI, Amd.Kep

Jabatan : Staf ICU

Alamat : Desa Padang Geulumpang, Kec. Jeumpa, Kab.Abdya

Dengan ini Saya Memohon Izin selama 3 (Tiga) hari Kerja terhitung mulai tanggal 06 s/d 08 Januari 2014.
Dikarenakan untuk Berobat, Selama Izin saya berada di Banda Aceh.

Demikian Surat ini saya sampaikan,atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Blangpidie, 06 Januari 2014

Koord ICU RSUTP Hormat Saya,

RAHMAT HIDAYAT, S.Kep NILAWATI, Amd. Kep

Nip. 19790602 200604 1 006

Mengetahui
Kasie Pelayanan Medis
RSUTP Abdya

EDI YUNANDA
Nip. 19800615 200604 1 015
Perihal : Permohonan Izin

Blangpidie, ..
Kepada Yth,
Direktur RSU Teungku Peukan
Kabupaten Aceh Barat Daya
c/q Kabid Pelayanan Medis
di-
Tempat

Assalam mualaikum wr. wb.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANA FITRI, Amd. Kep

Jabatan : Staff Poli Penyakit Dalam

Alamat : Desa Padang Geulumpang, Kec. Jeumpa, Kab.Abdya

Dengan ini Saya Memohon Izin selama 3 (Tiga) hari kerja terhitung mulai tanggal 15 s/d 17
Oktober 2014, Dikarenakan Acara Keluarga. Selama Izin Saya Beralamat di Banda Aceh.

Demikian Surat ini saya sampaikan,atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Blangpidie,.
Koord Poli Peny. Dalam Hormat Saya,

YETTI NOVA RENI, Amd.Kep ANA FITRI, Amd.Kep

Nip. 19790827 200312 2 005 Nip. 19830718 200604 2 002

Mengetahui
Kabid Pelayanan Medis
RSUTP Abdya

dr. MUNAWWAR
Nip. 19820417 200804 1 001
Perihal : Permohonan Izin

Blangpidie, 14 Oktober 2014

Kepada YTH,
Direktur Rumah Sakit Umum
Teungku Peukan Kab. Abdya
c/q Kabag Tata Usaha
di-
Tempat

Assalam mualaikum wr. wb.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALPUTRIA NOVITA Z

Jabatan : Staf Loket Administrasi RSU Teungku Peukan Abdya

Alamat : Desa Meudang Ara, Kec. Blangpidie, Kab. Aceh Barat Daya

Dengan ini Saya Memohon Izin selama 3 (hari) kerja terhitung mulai tanggal 15 Oktober s/d 17
Oktober 2014, Dikarenakan Acara Keluarga. Selama Izin Saya berada di Banda Aceh.

Demikian Surat ini saya sampaikan,atas perhatian Bapak/Ibu Saya ucapkan Terimakasih.

Mengetahui Hormat Saya,

Koord Loket Pembayaran,

RITA SUKMA, SKM

NIP. 19760201 200604 2 013 ALPUTRIA NOVITA Z

Mengetahui
Kabag Tata Usaha RSUTP
Kab. Aceh Barat Daya

Ns.H.RUSLAN, S.Kep M.Kes

NIP. 19690609 199503 1 003
Perihal : Permohonan Izin

Blangpidie, 09 Oktober 2014

Kepada YTH,
Direktur Rumah Sakit Umum
Teungku Peukan Kab. Abdya
c/q Kabag Tata Usaha
di-
Tempat

Assalam mualaikum wr. wb.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ELISNA

Jabatan : Staf Loket Administrasi RSU Teungku Peukan Abdya

Alamat : Desa Kepala Bandar, Kec. Susoh, Kab. Aceh Barat Daya

Dengan ini Saya Memohon Izin selama 2 (hari) kerja terhitung mulai tanggal 09 Oktober s/d 10
Oktober 2014, Dikarenakan Anak Sakit.

Demikian Surat ini saya sampaikan,atas perhatian Bapak/Ibu Saya ucapkan Terimakasih.

Mengetahui Hormat Saya,

Koord Loket Pembayaran,

RITA SUKMA, SKM

NIP. 19760201 200604 2 013 ELISNA

Mengetahui
Kabag Tata Usaha RSUTP
Kab. Aceh Barat Daya

Ns.H.RUSLAN, S.Kep M.Kes

NIP. 19690609 199503 1 003
Perihal : Permohonan Izin

Blangpidie, 22 Maret 2017

Kepada YTH,
Direktur Rumah Sakit Umum
Teungku Peukan Kab. Abdya
c/q Kabag Tata Usaha
di-
Tempat

Assalam mualaikum wr. wb.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERNADI

Jabatan : Sopir Ambulance RSU Teungku Peukan Abdya

Alamat : Desa Pulau Kayu, Kec. Susoh, Kab. Aceh Barat Daya

Dengan ini Saya Memohon Izin selama 3 (Tiga) hari kerja terhitung mulai tanggal 27 Oktober s/d
29 Oktober 2014, Dikarenakan Melangsungkan Peresmian Saya.

Demikian Surat ini saya sampaikan,atas perhatian Bapak/Ibu Saya ucapkan Terimakasih.

Mengetahui Hormat Saya,

Kabag Tata Usaha RSUTP
Kab. Aceh Barat Daya

HERNADI
Ns.H.RUSLAN, S.Kep M.Kes
NIP. 19690609 199503 1 003
Perihal : Permohonan Izin

Blangpidie, 22 Maret 2017

Kepada YTH,
Direktur Rumah Sakit Umum
Teungku Peukan Kab. Abdya
c/q Kabag TU
di-
Tempat

Assalammualaikum wr. wb.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RITA SUKMA, SKM

Jabatan : Koordinator Loket Pembayaran RSU Teungku Peukan Abdya

Alamat : Desa Keude Siblah, Kec. Blangpidie, Kab. Aceh Barat Daya

Dengan ini saya memohon izin selama 3 (tiga) hari kerja terhitung mulai tanggal
22 Maret s/d 24 Maret 2017, Dikarenakan Ada Acara Keluarga Selama Izin Saya berada di Langsa.

Demikian Surat ini saya sampaikan,atas perhatian Bapak/Ibu Saya ucapkan Terimakasih.

Mengetahui,
Kabag TU RSU Teungku Peukan Hormat Saya,
Kab. Aceh Barat Daya

MULYADI RITA SUKMA, SKM

NIP. 19770504 199803 1 009 NIP. 19760201 200604 2 013

Perihal : Mohon Izin

 Susoh, 30 November 2015
Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Barat Daya
c/q Kabid Penunjang
di-
Tempat

Assalam mualaikum wr. wb.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZURIYA,Amd AK

Jabatan : Staf UTD RSU Teungku Peukan,Aceh Barat Daya

Alamat : Desa Meurandeh,Kec Lembah Sabil, Kab.Aceh Barat Daya

Dengan ini mengajukan permohonan Izin kepada Bapak selama Dua ( 2 ) hari kerja Terhitung tanggal 03
November 2015 s/d 04 Desember 2015, Dikarenakan ada Acara Keluarga. Selama Izin saya Berada di Labuhan
Haji.

Demikian Surat Permohonan Izin ini saya perbuat,atas pengertian dan bantuan Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Mengetahui Susoh, 27 September 2013

Koor UTD RSUTP Hormat Saya,

ANA ARIANI ZURIYA,Amd AK

Nip. 19840520 200904 2 013

Mengetahui
Kabid Penunjang RSUTP
Kab. Aceh Barat Daya

MUSLIADI,ST
Nip. 19760722 2006 014 004
 Susoh, 09 Agustus 2017

Kepada Yth,
Bapak Bupati Aceh Barat Daya
di-
Blangpidie

Nomor : Istimewa
Perihal : Permohonan Rekomendasi Mengikuti
Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri Ginekologi

Assalammualaikum Warahmatullah I Wabarakatuh.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. HENDRI AQMAL

Unit Kerja : RSU Teungku Peukan
Kabupaten : Aceh Barat Daya
Propinsi : Aceh

Dengan ini mengajukan permohonan Bapak agar sudikiranya memberikan rekomendasi mengikuti
Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri Ginekologi.
Untuk kelengkapan persyaratan administrasi turut kami lampirkan :

1. Foto copy KTP

2. Foto copy SK
3. Foto copy ijazah

Demikian Surat Permohonan Izin ini kami sampikan, atas pemberian rekomendasi dari Bapak kami
ucapkan terima kasih.

Pemohon

Dr. HENDRI AQMAL

 Blangpidie, 20 Agustus 2017
Kepada Yth,
Bupati Aceh Barat Daya
Di Tempat

Nomor : Istimewa
Lampiran : 5 Lembar
Perihal : Permohonan Rekomendasi Mengikuti
Program Dokter Spesialis Paru

Assalammualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.,

Dengan Hormat
Sehubungan dengan dibukanya pendaftaran peserta dan untuk kelengkapan berkas persyaratan
Program Dokter Spesialis Paru, maka dengan ini saya :
Nama : Dr. ROCHIDA FIKRIANA
Tempat /Tanggal Lahir : Banda Aceh, 24 November 1990
Pekerjaan : Dokter Umum
Status Kerja : Dokter Kontrak RSU Teungku Peukan Aceh Barat Daya
Alamat : Jl. Ramli Saadi, Ds. Geulumpang Payong, Kec. Blangpidie,
Aceh Barat Daya

Dengan melampirkan :
1. Fotocopy Ijazah Dokter
2. Fotocopy SK
3. Fotocopy STR Dokter
4. Fotocopy KTP
5. Fotocopy Rekomendasi Komite Medik RSU Teungku Peukan Aceh Barat Daya

Mengajukan permohonan Pembuatan Surat Rekomendasi untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter
Spesialis Paru kepada Bapak.
Demikian Surat Permohonan Izin ini saya sampaikan. Besar harapan saya Bapak dapat memberikan Surat
Rekomendasi kepada saya untuk memenuhi kelengkapan berkas persyaratan yang dimaksud. Atas bantuan dan
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Dr. ROCHIDA FIKRIANA