Lhokseumawe, 16 Juni 2010

Perihal : Permohonan Izin Testing Kepada Yth,

Bapak Bupati Aceh Utara
c/q. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Utara
di –
Lhoksukon

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AINA MARYUNI, AMAK

NIP : 19820609 200604 2 006
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Muda Tk I ( II/d )
Jabatan : PLK Pelaksana Puskesmas Nisam

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya mengizinkan
saya untuk mengikuti testing pada Pendidikan Program D IV Analis. Sebagai bahan
pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan :

1. Surat Izin dari atasan langsung

2. Foto copy SK CPNS
3. Foto copy SK PNS
4. Foto copy SK Terakhir
5. SK Nip Baru
6. Foto copy DP-3, 2 ( dua ) tahun terakhir
7. Foto copy Ijazah Terakhir dan Transkrip Nilai
8. Rekap absen 3 bulan terakhir
9. Semua berkas dilegalisir rangkap 2 ( dua )

Demikian permohonan ini saya buat dengan harapan semoga terkabul hendaknya atas
perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon,

AINA MARYUNI, AMAK

NIP. 19820609 200604 2 006

Lhokseumawe, 15 April 2010

Perihal : Permohonan Pengakuan Ijazah Kepada Yth,
Diluar Tugas / Izin Belajar Bapak Bupati Aceh Utara
c/q. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Utara
di –
Lhoksukon

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suryati
Nip : 19740821 200801 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Muda ( II/a )
Jabatan : Staf Puskesmas Dewantara

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya mengizinkan
saya untuk mendapatkan Pengakuan Ijazah diluar tugas / Izin belajar pada Program
Diploma III Kebidanan Akademi Kebidanan Pemerintah Kabupaten Aceh Utara.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan :

1. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas
2. Foto copy SK CPNS
3. Foto copy SK PNS
4. Foto copy SK Pangkat Terakhir
5. Foto copy Karpeg
6. Foto copy DP-3, 2 ( dua ) tahun terakhir
7. Foto copy Ijazah Terakhir dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir

Demikian permohonan ini saya buat dengan harapan semoga terkabul hendaknya atas
perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon,

Suryati
Nip. 19740821 200801 2 001