Lhokseumawe, 8 April 2019

Kepda Yth,
Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kota Lhokseumawe
di-
Perlhal : Permohonan Pencatatan Gelar Lhokseumawe

d/p. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Lhokseumawe
di-
Lhokseumawe

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Edi Swarno, AMK

Nip : 19800806 200504 1 001
Pangkat /Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I, III/b
Pendidlkan Terakhir : S-1 Keperawatan Tahun 2018
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Lhokseumawe

Dengan ini mengajukan permohonan pencatatan gelar akademlk dengan

ljazah S-1 Keperawatan.

Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan :

1. Foto Copy SK Pangkat terakhir dilegalisir;
2. Foto Copy Karpeg dilegalislr;
3. Foto Copy Nip Baru;
4. Foto Copy SKP 2 (dua) tahun terakhir dilegalisir;
5. Foto Copy Ijazah terakhir dilegalisir;
6. Foto Copy Transkrip Nilai dilegallsir;
7. Surat Keterangan Aktif Kuliah;
8. Surat Izin Belajar;
9. Surat Pernyataan.

Demiklan permohonan lnl saya perbuat, atas pertimbangan dan bantuan Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Edi Swarno, AMK

Nip. 19800806 200504 1 001