Sembawa, November 2019

Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Mengikuti Pendidikan Kepala UPT. Puskesmas Sembawa
Profesi Ners di Institut Kesehatan di-
Prima Nusantara Bukittinggi Sembawa

Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar kepada Kepala UPT Puskesmas Sembawa
untuk mengikuti pendidikan Profesi Ners di Institut Kesehatan Prima Nusantara Bukittinggi.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rika Astri, S.Kep
NIP : 19870108 201001 2007
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I/ III.b
Jabatan : Staf Poli Umum

Sebagai bahan pertimbangan bersamaan ini saya lampirkan :

1. Foto copy SK CPNS

2. Foto copy SK PNS
3. Foto copy SK Terakhir
4. Foto copy SKP 2 Tahun Terakhir
5. Surat Keterangan Kuliah Reguler (Asli)
6. Jadwal Praktek Ners (Asli)
7. Pengantar UPT Puskesmas Sembawa
8. Surat Keterangan menanggung Biaya Sendiri
9. Surat Keterangan Tidak Mengganggu Jam Kerja
10. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat ringan, sedang dan berat.
11. Surat pernyataan tidak berhak untuk menuntut penyesuaian ijazah ke dalam pangkat
diinstansi Pemerintahan Kabupaten Banyuasin
12. Surat Keterangan tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai ASN
13. Tupoksi (uraian tugas)

Demikianlah surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan
terima kasih.

Pemohon,

Rika Astri, S.Kep

NIP.19870108 201001 2007
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rika Astri, S.Kep
NIP : 19870108 201001 2007
Tempat/tanggal lahir : Sembawa / 8 Januari 1987
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk I
Jabatan : Staf Poli Umum
Unit kerja : UPT Puskesmas Sembawa
Alamat : Jalan Let. Matulesi Rt 07 ds 1 Desa Lalang Sembawa
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Bersedia tetap melaksanakan tugas sebagai Aparatur Sipil Negara.
2. Waktu praktek Profesi Ners tidak mengganggu jam kerja.
3. Sanggup menanggung sendiri biaya pendidikan.
4. Bersedia untuk tidak menuntut kenaikan pangkat atau penyesuaian ijazah, kecuali jika
formasi dan pertimbangan obyektif lainnya memungkinkan.
5. Melaporkan kepada pimpinan setiap ada kegiatan pendidikan yang menggunakan jam
kerja.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh ,agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Sembawa
Pada Tanggal : November 2019
Aparatur Sipil Negara

Rika Astri, S.Kep

NIP.198701082010012007