SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : TAUFIK

Tempat dan Tanggal Lahir : Ujong Nga 27 Januari 1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Desa Alue Mie Kec. Indra Jaya
Kab. Aceh Jaya

Menyatakan bahwa benar saya bukan anggota dan/atau pengurus partai politik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lamno ,12-08-2017

Taufik
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Taufik

Tempat dan Tanggal Lahir : Ujong Nga,27 Januari 1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Desa Alue Mie Kec. Indra Jaya
Kab. Aceh Jaya

Menyatakan bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu (fulltime) sebagai Anggota
Kelompok Kerja (Pokja) Komisi Kebenaran dan Rekonsiliasi Aceh jika terpilih.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lamno ,12-08-2017

Taufik
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Taufik

Tempat dan Tanggal Lahir : Ujong Nga,27 Januari 1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Desa Alue Mie Kec. Indra Jaya
Kab. Aceh Jaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa;

1. Sampai saat ini saya tidak terikat kontrak / ikatan kerja baik dengan jabatan
publik manapun.
2. Bersedia bertugas dalam kurun waktu yang telah ditentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di
kemudian hari ternyata saya tidak benar, makasayabersediadituntut di
mukapengadilansesuaidenganhukum yang berlaku.

Lamno ,12-08-2017

Taufik)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Taufik

Tempat dan Tanggal Lahir : Ujong Nga,27 Januari 1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Desa Alue Mie Kec. Indra Jaya
Kab. Aceh Jaya

Menyatakan bahwa benar saya bukan anggota TNI, Polri, dan PNS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lamno ,12-08-2017

(Taufik)
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Menjadi Anggota Kelompok Kerja KKR Aceh

Kepada Yth.
Tim Seleksi Calon Anggota Kelompok Kerja KKR Aceh
d/a SEKRETARIAT KKR ACEH
Jl. Mayjend T. Hamzah Bendahara, No. 63 Kec.KutaAlam

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap : Taufik

Tempat dan tanggal lahir : Ujong Nga,27 Januari 1984
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat Rumah : Desa Alue Mie, Kec. Indra Jaya , Kabupaten Aceh Jaya
Nomor Telepon / HP : 085265807372
E-mail : taufikbanna@gmail.com

Mengajukan diri untuk menjadi calon Anggota Kelompok Kerja (Pokja) Komisi Kebenaran
dan Rekonsiliasi Aceh.
Sebagai kelengkapan persyaratan yang diperlukan kami lampirkan :

1) Surat Permohonan menjadi Anggota Pokja KKR Aceh di atas materai Rp. 6.000,-
2) Foto copy KTP sesuai dengan aslinya 3 (tiga) lembar;
3) Foto copy Kartu Keluarga yang dilegalisir sesuai dengan aslinya;
4) Foto copy Ijazah dan Transkrip Nilai terakhir yang dilegalisir sesuai dengan aslinya;
5) Daftar Riwayat Hidup (CV) yang di tandatangani;
6) Pas fototerbaru 4 x 6 warna 3 (tiga) lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Puskesmas atau Rumah Sakit
Pemerintah (asli);
8) Surat Pernyataan bukan TNI, Polri, atau PNS di atas materai Rp. 6.000,-;
9) Surat Pernyataan tidak merangkap jabatan dengan jabatan public lainnya di atas materai
Rp. 6.000,-;
10) Surat Pernyataan bukan Anggota dan/atau Pengurus Partai Politik di atas materai Rp.
6.000,-;
11) Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh waktu sebagai anggota Pokja KKR Aceh di
atas materai Rp. 6.000,-;
12) Surat Keterangan tidak pernah melakukan tindak pidana kejahatan dari Pengadilan
Negeri (diserahkan setelah pelamar dinyatakan lulus tes tulis).
Saya bersedia mengikuti dan mematuhi ketentuan-ketentuan seleksi yang ditetapkan oleh Panitia
Seleksi Anggota Kelompok Kerja(Pokja) Komisi Kebenarandan Rekonsiliasi Aceh.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Lamno ,12-08-2017

(Taufik)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama Lengkap : Taufik

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Ujong Nga 27 Januari 1984
3. Umur : 33 tahun
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Status : Kawin
8. Nama Isteri : Risa Soraya
9. Anak : 1. Nadhifa Juhaira

10. Organisasi : IPMS ( Ikatan Pemuda Pelajar Mahasiswa

Samatiga,
Lembaga Insan Bina Petani Agribisnis Madani
(LIMPAM)

11. Alamat Rumah : Jln . Lama Banda Aceh Calang , Desa

Alue Mie , Kecamatan Indra Jaya ,
Kabupaten Aceh Jaya.
Nomor Telepon : -
Nomor HP : 085265807372
E-mail : taufikbanna@gmail.com

12. Pendidikan Formal :

a. SD/setara : SD Negeri Ujong Nga

Tempat Pendidikan : Desa Ujong Nga. Kecamatan Samatiga
Ijazah Tahun : Tahun 1997

b. SLTP/setara : MTs.N
Tempat Pendidikan : MTs.N Blang Bale Kecamatan Samatiga
Ijazah Tahun : Tahun 2000
 c. SLTA/setara : Madrasah Aliyah Negeri (MAN)
Tempat Pendidikan : Suak Timah, Kecamatan Samatiga
Jurusan : IPS
Ijazah Tahun : Tahun 2004

d. S -1/setara : STAIN Teungku Dirundeng Meulaboh

Tempat Pendidikan : Meulaboh, Kabupaten Aceh Barat
Jurusan : S.I Pendidikan Agama Islam ( PAI)
Ijazah Tahun : Tahun 2015

e. Kursus/Diklat :
1. Pelatihan Dai Indonesia 2009
2. Pelatihan Wawasan Kebangsaan dan Pendidikan Politik oleh Kesbangpol
Aceh Barat tahun 2015.
3. Pelatihan Pemberdayaan Aparatur Desa dalam penggunaan Desa 2015.

15. Pengalaman Kerja

1. Koordinator Jaringan Pendidikan Pemilih Rakyat (JPPR) di Kecamatan
Samatiga tahun 2007.
2. Koordinator Try Out Ujian Nasional Sekolah Menengah se- Kabupaten Aceh
Barat di Kecamatan Kaway XVI tahun 2009.
3. Koordinator Pengawas Pemilu Lapangan (PPL) di Kecamatan Samatiga
tahun 2009.
4. Koordinator Pelatihan Mandiri Tani Aceh Barat ( PEMANTAB) tahun 2012
di Kecamatan Bubon.
5. Ketua Divisi Pengawasan dan Penindakan Pengawas Pemilu Kecamatan
(PANWASCAM) PILKADA Aceh Barat tahun 2016 di Kecamatan
Samatiga.

Lamno 12 Agustus 2017

(Taufik)