KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOVEMBER KOLAKA
Jl. Pemuda No. 339, Kabupaten Kolaka, Sulawesi Tenggara, 93517
Telp (0405) 2321132 Fax (0405) 2324028
E-mail : rektorat@usn.ac.id ; Website : http://usn.ac.id

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Nimrah Rahmayanti Yusuf A., S.Sos., M.Si
2. Tempat/Tanggal Lahir : Ujung Pandang/ 19-08-1988
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Pusat
6. Jabatan Fungsional : Dosen
7. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I, III/b
8. Pada Unit Kerja : Universitas Sembilanbelas November Kolaka
9. Masa Kerja Golongan : 2 Tahun 3 Bulan
10. Digaji berdasarkan Peraturan Pemerintah No. 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok sebesar
Rp. 2.773.200,- terhitung mulai tanggal 1 Maret 2021
11. Alamat : Desa Palewai, Kab Kolaka, Sul-Tra

Menerangkan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ………
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp…….. sebulan
c. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp………sebulan
d. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri/Suami/ Tanggal Pekerjaan/ Ket.

No Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
1. Raisman Rachman 25-12-1988 11-02-2017 POLRI
2. Anishka Shafiyyah R. 24-04-2018 - Belum Sekolah

e. Jumlah anak seluruhnya : 1 orang

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan untuk
saya.

Kolaka, 27 Juli 2021

Mengetahui
Dekan, Yang Membuat,

Nursamsir, SE., M.Si Nimrah Rahmayanti Yusuf A. S.Sos., M.Si

NIDN. 0912126702 NIP. 198808192019032015