SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPTD - SD NEGERI 110 BAKTIYA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Blang Geulumpang Matang Raya Timu Kec. Baktiya Kab. Aceh Utara
INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN ACEH UTARA
BENDAHARA : RUSMIN NURYADIN, S.Pd
A DATA PEGAWAI
### 1 Nama Lengkap : ISKANDAR, S.Pd.SD
### 2 NIP : 19661001 198801 1001
3 NPWP : 792789828.102.000
### 4 Pangkat/Golongan (Ruang) : PEMBINA TK. TK. 1, IV/B
### 5 TMT Golongan (Ruang) : 01 - 10 - 2014
6 Tempat/Tanggal Lahir : ACEH UTARA, 01-10-1966
7 Jenis Kelamin : LAKI -LAKI
8 Kebangsaan : INDONESIA
9 Alamat Lengkap :
Jalan : -
RT/RW : -
Kelurahan/Desa : ALUE IE PUTEH
Kecamatan : BAKTIYA
Kota/Kabupaten : ACEH UTARA
No. Telp/HP : 0852 7784 7444
e-Mail :
No. Rekening : 032.0203.6300399.3
Pendidikan : SARJANA (S1)
Agama : ISLAM
10 T.M.T CPNS & PNS : 01-01-1988
11 Jenis Kepegawaian : PNSD
12 Status Kepegawaian : PNSD
13 Gaji menurut ( PP/SK ) :
a Gaji Pokok : Rp. 4,522,500
b Besaran Penghasilan : Rp. 5,429,800
14 Jabatan Struktral/Fungsional : KEPALA SEKOLAH
15 Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ORANG
16 SK Terakhir yang dimiliki : IV/B
17 a Masa Kerja Golongan : 26 TAHUN 00 BULAN P
e
b Masa Kerja Keseluruhan : 31 TAHUN 00 BULAN r
k Tanggal Pekerjaan/NIP
a
No Nama Istri/ Suami/ Anak Tempat w Lahir
Sekolah/Sudah/ Ket
Perkawinan
i Belum AK, AT, AA
n
1 2 3 4 5 6 7
a
### 1 SAIMAH, S.Pd.SD Aceh Utara n15-07-1979 06-04-2006 PNS Isteri
2 SALMAN FAUZI Bagok 16-06-1995 Mahasiswa AK
3 MUHAMMAD IKBAL Geulumpang Samlakoe 24-04-2007 Pelajar AK
4 MAULA SHAFIRA Lhokseumawe 03-02-2013 Pelajar AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
yang telah saya terima dengan sah.

Mengetahui Cinta Makmur, 16 Januari 2019

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Pegawai yang Bersangkutan
 Kabupaten Aceh Utara

SAIFULLAH, M. Pd ISKANDAR, S.Pd.SD

Nip. 19680217 199801 1001 Nip. 19661001 1988011001

Keterangan :
AK : Anak kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak angkat
1986
-33
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : PUSKESMAS BLANG GEULUMPANG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : GAMPONG BLANG GEULUMPANG/ COT TRUENG KEC. SEUNUDDON KAB. ACEH UTARA
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH UTARA
BENDAHARA : IDAWATI, AM.K
A DATA PEGAWAI
### 1 Nama Lengkap : ELLY SUKMAWATI, AM.Keb
### 2 NIP : 19911007 201705 2003
3 NPWP : 66.416.173.4-102.000
### 4 Pangkat/Golongan (Ruang) : CPNSD, II/C
### 5 TMT Golongan (Ruang) : 01-05-2017
6 Tempat/Tanggal Lahir : ALUE IE PUTEH, 07 OKTOBER 1991
7 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
8 Kebangsaan : INDONESIA
9 Alamat Lengkap :
Jalan : BANDA ACEH MEDAN
RT/RW : -
Kelurahan/Desa : ALUE IE PUTEH
Kecamatan : BAKTIYA
Kota/Kabupaten : ACEH UTARA
No. Telp/HP : 0853 7076 5044
e-Mail :
No. Rekening : 03202410121444
Pendidikan : D III Kebidanan
Agama : ISLAM
10 T.M.T CPNS & PNS : 01-05-2017
11 Jenis Kepegawaian : CPNSD
12 Status Kepegawaian : CPNSD
13 Gaji menurut ( PP/SK ) :
a Gaji Pokok : Rp. 1,809,040
b Besaran Penghasilan : Rp. 2,261,300
14 Jabatan Struktral/Fungsional : CALON BIDAN
15 Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ORANG
16 SK Terakhir yang dimiliki : CPNS, II/C
17 a Masa Kerja Golongan : 07 TAHUN 07 BULAN P
e
b Masa Kerja Keseluruhan : 07 TAHUN 07 BULAN r
k Tanggal Pekerjaan/NIP
a
No Nama Istri/ Suami/ Anak Tempat w
Sekolah/Sudah/ Ket
Lahir Perkawinan
i Belum AK, AT, AA
n
1 2 3 4 5 6 7
a
n
1 IBRAHIM
MATANG CEUBREK 3/12/1987 10/16/2014 wiraswasta Suami

2 Muhammad Dhiyaul Hamdi Aceh Utara 3/31/2016 - AK

3 Muhammad Zuhdi Alfahmi Aceh Utara 10/31/2018 - AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
yang telah saya terima dengan sah.
 Mengetahui Blang Geulumpang, 14 Januari 2019
Kepala Puskesmas Blang Geulumpang Pegawai yang Bersangkutan
Kabupaten Aceh Utara

ABDURRAHMAN, SKM,M.Kes ELLY SUKMAWATI, AM.Keb

Nip. 19640727 198903 1006 Nip. 19911007 201705 2003

Keterangan :
AK : Anak kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak angkat
03202410121444

1986
-33
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPTD - SD NEGERI 18 BAKTIYA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : GAMPONG CINTA MAKMUR KEC. BAKTIYA KAB. ACEH UTARA
INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN ACEH UTARA
BENDAHARA : RUSMIN NURYADIN, S.Pd
A DATA PEGAWAI
### 1 Nama Lengkap : NURJANNAH, S.Pd
### 2 NIP : 19650505 198610 2001
3 NPWP : 14.123.096.1-102.000
### 4 Pangkat/Golongan (Ruang) : PEMBINA TK. TK. 1, IV/B
### 5 TMT Golongan (Ruang) : 01 - 04 - 2016
6 Tempat/Tanggal Lahir : ACEH UTARA, 05 MEI 1965
7 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
8 Kebangsaan : INDONESIA
9 Alamat Lengkap :
Jalan : BANDA ACEH MEDAN
RT/RW : -
Kelurahan/Desa : ALUE IE PUTEH
Kecamatan : BAKTIYA
Kota/Kabupaten : ACEH UTARA
No. Telp/HP : 0823 6205 6122
e-Mail :
No. Rekening :
Pendidikan : SARJANA (S1)
Agama : ISLAM
10 T.M.T CPNS & PNS : 01-10-1986
11 Jenis Kepegawaian : PNSD
12 Status Kepegawaian : PNSD
13 Gaji menurut ( PP/SK ) :
a Gaji Pokok : Rp. 4,522,500
b Besaran Penghasilan : Rp. 5,429,800
14 Jabatan Struktral/Fungsional : KEPALA SEKOLAH
15 Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ORANG
16 SK Terakhir yang dimiliki : IV/B
17 a Masa Kerja Golongan : 28 TAHUN 05 BULAN P
e
b Masa Kerja Keseluruhan : 33 TAHUN 05 BULAN r
k Tanggal Pekerjaan/NIP
a
No Nama Istri/ Suami/ Anak Tempat w
Sekolah/Sudah/ Ket
Lahir Perkawinan
i Belum AK, AT, AA
n
1 2 3 4 5 6 7
a
n
1 ABDURRAHMAN
MNS. KANOT 1968 _________2016 Tani Suami

2 PUTRI INDRAYANI Alue Ie Puteh 1/2/1999 Mahasiswa AK

3 MUHAMMAD IRSYANDI Alue Ie Puteh 10/29/2005 Pelajar AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
yang telah saya terima dengan sah.
 Mengetahui Cinta Makmur, 14 Januari 2019
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Pegawai yang Bersangkutan
Kabupaten Aceh Utara

SAIFULLAH, M. Pd NURJANNAH, S.Pd

Nip. 19680217 199801 1001 Nip. 19650505 198610 2001

Keterangan :
AK : Anak kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak angkat
1986
-33