DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DATA PERSONAL

NAMA : EVA SUSANTI, S.Pd

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : ACEH JAYA, 07-07-1997
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
WARGANEGARA : INDONESIA
STATUS : BELUM KAWIN
ALAMAT : DUSUN ULEE GUNONG, GAMPONG JEUMPHEUK,
KEC. SAMPOI NIET, KAB. ACEH JAYA
NO. HP : 0822 3684 4089
E-MAIL : evasusiyanti8970@gmail.com

DATA PENDIDIKAN

SD : SD NEGERI 1 SAMPOI NIET ACEH JAYA

SMP : SMP NEGERI 1 DARUSSALAM BANDA ACEH
SMA : SMA UNGGUL NEGERI 1 BAITUSSALAM B. ACEH
STRATA/SARJANA : UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH

KEMAMPUAN

- DAPAT MENGOPERASIKAN PERANGKAT KOMPUTER DAN ANDROID

- DAPAT BEKERJA SAMA DENGAN TEAM

PENGALAMAN

- TENAGA PENGAJAR KONTRAK BAKTI NON PNS/PPPK SD NEGERI 11 BANDA

ACEH
Nomor : Istimewa/2022 Aceh Jaya, 21 November 2022

Lampiran : 1(Satu) eks. Kepada Yth,

Hal : Permohonan Menjadi Anggota PPK Bapak, Sekretariat
Kecamatan Sampoi Niet Komisi Independen Pemilihan (KIP)
Kab. Aceh Jaya
di-
Tempat

Dengan Hormat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Eva Susanti, S.Pd

Tempat, tanggal lahir : Aceh Jaya, 07 Juli 1997
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : S1
Alamat : Dusun Ulee Gunong, Desa Jeumpheuk,
Kec. Sampoi Niet, Kab. Aceh Jaya
No. HP : 0822 3684 4089
Email : evasusiyanti8970@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan menjadi anggota PPK Kecamatan Sampoi Niet. Sebagai
bahan pertimbangan, saya lampirkan beberapa berkas pendukung persyaratan menjadi anggota
PPS Kecamatan Sampoi Niet.

1. Surat lamaran
2. Daftar Riwayat Hidup
3. Fotocopy KTP
4. Pas Foto 4x6
5. Surat Pernyataan Tidak menjadi Anggota PARPOL
6. Surat Keterangan Kesehatan dan Narkoba
7. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Pidana

Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya semoga dapat diterima menjadi
anggota PPK Kecamatan Sampoi Niet. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon

Eva Susanti, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Eva Susanti, S.Pd

Tempat, tanggal lahir : Aceh Jaya, 07 Juli 1997
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : S1
Alamat : Dusun Ulee Gunong, Desa Jeumpheuk,
Kec. Sampoi Niet, Kab. Aceh Jaya
No. HP : 0822 3684 4089
Email : evasusiyanti8970@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya,

1. Tidak pernah menjalani hukuman pidana penjara;

2. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan Pengadilan Negeri
yang mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya melanggar ketentuan
pada surat pernyataan ini, maka saya bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/Wali/Suami/Istri

10000

Hidayatullah Eva Susanti

NIK : NIK :
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN ANGGOTA/PENGURUS PARTAI POLITIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Eva Susanti, S.Pd

Tempat, tanggal lahir : Aceh Jaya, 07 Juli 1997
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : S1
Alamat : Dusun Ulee Gunong, Desa Jeumpheuk,
Kec. Sampoi Niet, Kab. Aceh Jaya
No. HP : 0822 3684 4089
Email : evasusiyanti8970@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya saat ini bukan anggota pengurus
partai politik dibuktikan dengan hasil cek dari website: infopemilu.kpu.go.id/Pemilu/Cari_nik.

Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi pernyaratan menjadi anggota PPK Kecamatan
Sampoi Niet ditujukan untuk Komisi Independen Pemilihan (KIP) Aceh Jaya dalam rangka
penyelenggaraan PEMILU 2024.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya melanggar ketentuan
pada surat pernyataan ini, maka saya bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Aceh Jaya, 21 November 2022

Yang membuat pernyataan,

Eva Susanti, S.Pd