SURAT PERYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUSTAFA
NIK : 1103031906920002
Tempat/Tgl/ Lahir : Seuneubok Kuyuen, 05-08-1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Eks. Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Peutua Tuloet Desa Seuneubok Kuyuen
Kec. Idi Timur Kab. Aceh Timur

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benar nya bahwa saya sampai saat ini Belum
Pernah Menikah dengan siapa pun baik secara adat maupun Hukum Agama atau Hukum
Negara dan benar-benar masih PERJAKA.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila Surat Peryataan ini
Tidak benar maka saya bersedia di tuntut sesuai dengan hukum dan Undang-Undang yang
berlaku, dan untuk dapat dipergunakan sebagai mana mesti nya.

Seuneubok Kuyuen, 08 Agustus 2020

Yang Membuat Pernyataan,

MUSTAFA

Saksi-saksi :

1. Muhammad ……………………………….

2. Tgk. Musliadi ……………………………………

 Seuneubok Kuyuen, 01 Juli 2021

Kepada Yth.
Bupati Aceh Timur
c/q.Keuchik Gampong Seuneubok Kuyuen
di -
Seuneubok Kuyuen

Nomor : Ist/2021
Lampr. : -
Hal. : Pengunduran diri

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HASMUNIR
NIK : 1103032103860003
Tempat/Tgl/ Lahir : Snb. Kuyuen, 19-11-1986
Jenis Kelamin : laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : wiraswasta
Jabatan : Wakil Tuha Puet Gampong Seuneubok Kuyuen
Alamat : Dusun Peutua Tuloet, Desa Seunuebok Kuyuen
Kec. Idi Timur Kab. Aceh Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Mengundurkan diri dari
Jabatan sebagai Wakil Tuha Puet Gampong Seuneubok Kuyuen Kecamatan Idi Timur
Kabupaten Aceh Timur,
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan Tanpa Paksaan dari pihak
Manapun dan Surat Pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Yang Membuat Pernyataan,

HASMUNIR

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Camat Idi Timur di Idi Timur
2. Arsip.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB KEGIATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYAMSUDDIN M
Tempat/Tgl. Lahir : Snb. Kuyuen, 07 Juli 1967
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Jabatan : Ketua Tuha Puet gampong Seunuebok Kuyuen
Kec. Idi Timur Kabupaten Aceh Timur

Alamat : Dusun Peutua Tuloet Gampong Seunuebok Kuyuen

Kec. Idi Timur Kab. Aceh Timur

Dengan ini menyatakan bahwa pelaksanaan kegiatan Fisik yang di dana oleh dana Desa
Tahun Anggaran 2016 yang seharusnya di Lakanakan Oleh Tim Pelaksanan Kegiatan (TPK)
dalam hal Ini Kaur Pembangunan (Sdr. Ibrahim) maka dalam hal ini saya (sebagaia Ketua
Tuha Puet) mengambil alih dari Ketua Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) dalam pelaksanaan
Kegiatan di tahun anggaran 2016 di Gampong Seunuebok Kuyuen Kecamatan Idi Timur
Kabupaten Aceh Timur.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan Tampa Paksaan dari pihak
Manapun.
Seuneubok Kuyuen, 15 Juni 2017
Yang Membuat Pernyataan

SYAMSUDDIN
Ketua Tuha Puet

Mengetahui :
Keuchik Gampong Seunuebok Kuyuen

MUHAMMAD
 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYAMSUDDIN M
Tempat/Tgl. Lahir : Snb. Kuyuen, 07 Juli 1967
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Jabatan : Ketua Tuha Puet gampong Seunuebok Kuyuen
Kec. Idi Timur Kabupaten Aceh Timur

Alamat : Dusun Peutua Tuloet Gampong Seunuebok Kuyuen

Kec. Idi Timur Kab. Aceh Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Mengundurkan diri dari
Jabatan sebagai Ketua Tuha Puet Gampong gampong Seunuebok Kuyuen Kecamatan Idi Timur
Kabupaten Aceh Timur, karena pada saat ini saya tidak menetap di gampong.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan Tampa Paksaan dari pihak
Manapun.

Seuneubok Kuyuen, 29 Maret 2018

Yang Membuat Pernyataan

SYAMSUDDIN M
Ketua Tuha Puet

Tembusan Kepada Yth :

1. Bupati Aceh Timur di Idi
2. Camat Idi Timur di Idi Timur
3. Keuchik Suenubok Kuyuen
 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TGK. ILYAS

Tempat/Tgl. Lahir : Tanoh Anoe, 01 Juli 1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Jabatan : Keuchik Gampong Seunuebok Timur
Kec. Idi Timur Kabupaten Aceh Timur
Alamat : Dusun Selatan Gampong Seunuebok Timur
Kec. Idi Timur Kab. Aceh Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Mengundurkan diri dari
Jabatan sebagai Keuchik Gampong Seunuebok Timur Kecamatan Idi Timur Kabupaten Aceh
Timur, karena pada saat ini saya mencalonkan diri sebagai Calon Legislatif Dewan Perwakilan
Rakyat Kabupaten Aceh Timur.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan Tampa Paksaan dari pihak
Manapun.

Seuneubok Timur, 30 Juli 2018

Yang Membuat Pernyataan

TGK. ILYAS
 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TGK. ILYAS

Tempat/Tgl. Lahir : Tanoh Anoe, 01 Juli 1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Jabatan : Koordinator UPTD Idi, Dinas LH Kebersihan
dan Pertamanan Kabupaten Aceh Timur
Alamat : Dusun Selatan Gampong Seunuebok Timur
Kec. Idi Timur Kab. Aceh Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Mengundurkan diri dari
Dinas LH Kebersihan dan Pertamanan Kabupaten Aceh Timur, karena pada saat ini saya
mencalonkan diri sebagai Calon Legislatif Dewan Perwakilan Rakyat Kabupaten Aceh Timur.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan Tampa Paksaan dari pihak
Manapun.

Seuneubok Timur, 30 Juli 2018

Yang Membuat Pernyataan

TGK. ILYAS
 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TGK. ILYAS

Tempat/Tgl. Lahir : Tanoh Anoe, 01 Juli 1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Jabatan : Sekretariat PPS Gampong Seunuebok Timur
Kecamatan Idi Timur Kabupaten Aceh Timur
Alamat : Dusun Selatan Gampong Seunuebok Timur
Kec. Idi Timur Kab. Aceh Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Mengundurkan diri dari
Sekretariat PPS Gampong Seunuebok Timur Kecamatan Idi Timur Kabupaten Aceh Timur,
karena pada saat ini saya mencalonkan diri sebagai Calon Legislatif Dewan Perwakilan Rakyat
Kabupaten Aceh Timur.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan Tampa Paksaan dari pihak
Manapun.

Seuneubok Timur, 30 Juli 2018

Yang Membuat Pernyataan

TGK. ILYAS
 Kepada Yth.
KIP Aceh
di -
Banda Aceh

Nomor : Ist/2016
Lampr. : -
Hal. : Pengunduran diri dari PPS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ISPANDIAR, A. Md
Tempat/Tgl/ Lahir : Lukup Sabun, 07 Mei 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan : Anggota PPS (Panitia Pemungutan Suara)
Gampong Seuneubok Kuyuen
Kec. Idi Timur Kab. Aceh Timur
Alamat : Dusun Peutua Tuloet Gampong Seunuebok Kuyuen
Kec. Idi Timur Kab. Aceh Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Mengundurkan diri dari
Jabatan sebagai Anggota PPS (Panitia Pemugutan Suara) Gampong Seunuebok Kuyuen
Kecamatan Idi Timur Kabupaten Aceh Timur.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan Tampa Paksaan dari pihak
Manapun.

Yang Membuat Pernyataan

ISPANDIAR, A. Md

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. KIP Kabupaten Aceh Timur.
2. PPK Kecamatan Idi Timur.
3. Keuchik Gampong Seuneubok Kuyuen.
4. Arsip.
 Seuneubok Kuyuen, 22 Juni 2020

Kepada Yth.
Badan Keluarga Berencana
Kabupaten Aceh Timur
di -
Idi

Nomor : Ist/2020
Lampr. : -
Hal. : Pengunduran diri dari Sub. PPKBD

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAMSILA
Tempat/Tgl/ Lahir : Snb. Kuyuen, 10 Maret 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan : Sub. Pembantu Pembina Keluarga berencana Desa (PPKBD)
Gampong Seuneubok Kuyuen
Kec. Idi Timur Kab. Aceh Timur
Alamat : Dusun Peutua Tuloet Gampong Seunuebok Kuyuen
Kec. Idi Timur Kab. Aceh Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Mengundurkan diri dari
Jabatan sebagai Anggota Sub. Pembantu Pembina Keluarga Berencana Desa (Sub. PPKBD)
Gampong Seuneubok Kuyuen Kecamatan Idi Timur Kabupaten Aceh Timur.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan Tampa Paksaan dari pihak
Manapun.

Yang Membuat Pernyataan

SAMSILA

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Camat Idi Timur
2. Keuchik Gampong Seuneubok Kuyuen.
3. Arsip.
 Seuneubok Kuyuen, 22 Juni 2020

Kepada Yth.
Badan Keluarga Berencana
Kecamatan Idi Timur
Kabupaten Aceh Timur
di -
Idi

Nomor : Ist/2020
Lampr. : -
Hal. : Pengunduran diri dari Sub. PPKBD

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAMSILA
Tempat/Tgl/ Lahir : Snb. Kuyuen, 10 Maret 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan : Sub. Pembantu Pembina Keluarga berencana Desa (PPKBD)
Gampong Seuneubok Kuyuen
Kec. Idi Timur Kab. Aceh Timur
Alamat : Dusun Peutua Tuloet Gampong Seunuebok Kuyuen
Kec. Idi Timur Kab. Aceh Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Mengundurkan diri dari
Jabatan sebagai Anggota Sub. Pembantu Pembina Keluarga Berencana Desa (Sub. PPKBD)
Gampong Seuneubok Kuyuen Kecamatan Idi Timur Kabupaten Aceh Timur.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan Tampa Paksaan dari pihak
Manapun.

Yang Membuat Pernyataan

SAMSILA

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Camat Idi Timur
2. Keuchik Gampong Seuneubok Kuyuen.
3. Arsip.
Nomor : Ist/2020
Lampr. : -
Hal. : Pengunduran diri dari

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : SAMSILA
Tempat/Tgl/ Lahir : Snb. Kuyuen, 10 Maret 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jabatan : Sub. Pembantu Pembina Keluarga berencana Desa (PPKBD)
Gampong Seuneubok Kuyuen
Kec. Idi Timur Kab. Aceh Timur
Alamat : Dusun Peutua Tuloet Gampong Seunuebok Kuyuen
Kec. Idi Timur Kab. Aceh Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Mengundurkan diri dari
Jabatan sebagai Anggota Sub. Pembantu Pembina Keluarga Berencana Desa (Sub. PPKBD)
Gampong Seuneubok Kuyuen Kecamatan Idi Timur Kabupaten Aceh Timur.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan Tampa Paksaan dari pihak
Manapun.

Yang Membuat Pernyataan

SAMSILA

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

4. Camat Idi Timur
5. Keuchik Gampong Seuneubok Kuyuen.
6. Arsip.