PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

KECAMATAN LEMPUING
DESA TUGUMULYO
Jalan Lintas Timur KM.137 Tugumulyo, Kecamamatan Lempuing Kabupaten OKI Kode Pos 30657

SURAT KETERANGAN SELESAI KARANTINA MANDIRI

Nomor : 475/ /TM-Lemp/2021`

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tugumulyo Kecamatan Lempuing Kabupaten
Ogan Komering Ilir menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

NIK : 1608134111060003
Nama lengkap : ZAHRA AULIA SAFIQ
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : OKU Timur, 01-11-2006
Bangsa / Agama : Indonesia/Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Desa Tugumulyo Dusun I RT. 004
Kec. Lempuing, Kab. Ogan Komering Ilir.

Benar nama tersebut di atas adalah warga desa Tugumulyo, Dusun I, RT.004, dan selama 14
hari masa Observasi/Karantina tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(Covid-19). Hal tersebut di buktikan dengan surat Keterangan Sehat dari Klinik Dr. Hj. Wika
Rianti, M.Kes Nomor: 010/VI/2021 (terlampir)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Tugumulyo, 11 Juni 2021

An. Kepala Desa Tugumulyo,
Sekretaris desa

MADE INDRA ADI PUTRA, S.Pd.H