Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

KECAMATAN ANGGABERI
KELURAHAN LAWULO
SURAT KETERANGAN DOMISILI
NOMOR : / /KL III/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Kelurahan Lawulo Kecamatan Anggaberi Kabupaten
Konawe menerangkan bahwa :

Nama : IKRAWAN JAN PUTRA

Tempat/Tanggal Lahir : Pakue, 10 Januari 1999

Pekerjaan : -

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Alamat : Kelurahan Lawulo, Kec. Anggaberi, Kab. Konawe


Provinsi Sulawesi Tenggara

Yang tersebut namanya diatas benar-benar berdomisili di RW 02 / RT 01 Kelurahan


Lawulo Kecamtan Anggaberi Kabupaten Konawe Provinsi Sulawesi Tenggara.

Demikian Surat Keterangan ini, kami berikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan seperlunya.

Lawulo, 13 Maret 2019


Kepala Kepolisian Sektor Unaaha Lurah Lawulo

SETIYONO, S.H KI AGUS SAMUDU, S.Si.,M.M


IPTU NRP. 76070394 NIP. 196708162003121003

Mengetahui :
Camat Anggaberi

MUDARMAN, S.Sos.,M.Si
NIP. 197107021992011002

Anda mungkin juga menyukai