PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

KECAMATAN SEPAKU
DESA SUKO MULYO
Jl. Negara Km. 26 Kode Pos 76149

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ / Pem-Skm/ X / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Suko Mulyo Kecamatan Sepaku Kabupaten
Penajam Paser Utara menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama lengkap : Muhammad Zainuddin

Tempat, Tanggal Lahir: Samarinda, 10 Desember 1993
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Alamat : RT.08 Desa Suko Mulyo Kec. Sepaku Kab. PPU

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di RT.08 Desa Suko Mulyo Kecamatan
Sepaku Kabupaten Penajam Paser Utara.
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Suko Mulyo, 18 Oktober 2021

Yang Bersangkutan, a.n.Kepala Desa Suko Mulyo
Kaur Tata Usaha dan Umum

Muhammad Zainuddin Wulan Sari

 KECAMATAN SEPAKU
PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DESA SUKO MULYO
Jl. Negara Km. 26 Kode Pos 76149

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ / Pem-Skm/XI / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Pj. Kepala Desa Suko Mulyo Kecamatan Sepaku
Kabupaten Penajam paser Utara menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : Sukamto
Nik : 6409040312650002
Jenis kelamin : Laki-Laki.
Jabatan : Ketua Kelompok Tani Mitra Usaha.
2. Nama : Basuki.
Nik : 640904
Jenis kelamin : Laki-Laki.
Jabatan : Sekertaris Kelompok Tani Mitra Usaha
3. Nama : Damin
Nik : 6409040312590003
Jenis kelamin : Laki-Laki.
Jabatan : Bendahara Kelompok Mitra Usa

Yang bersangkutan adalah benar-benar Pengurus Kelompok Tani Mitra Usaha yang
Beralamatkan di Rt. 01 Dusun. I Desa Suko Mulyo Kecamatan Sepaku Kabupaten Penajam Paser
Utara.
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Suko Mulyo, 14 November 2017.

a.n Pj. Kepala Desa Suko Mulyo
Kasi Kesejahteraan dan pelayanan

Suwanto
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
KECAMATAN SEPAKU
DESA SUKO MULYO
Jl. Negara Km. 26 Kode Pos 76149

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/58 / Pem-Skm/II/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Suko Mulyo Kecamatan Sepaku Kabupaten
Penajam paser Utara menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama lengkap : Reni Kusuma Ningsih

Tenpat tanggal lahir : Braja Mulya, 20-01-1997
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : RT 02 Dusun I Desa Suko Mulyo Kec Sepaku kab. PPU

Yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di RT. 02 Desa Suko Mulyo Kecamatan
Sepaku Kabupaten Penajam Paser Utara.
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimanamestinya.

Suko Mulyo, 07 Pebruari 2019

Yang Bersangkutan, Kepala Desa Suko Mulyo

RENI KUSUMA NINGSIH SAMIN

 DAFTAR REALISASI PENYALURAN BERAS RASKIN TAHUN 2014.
BULAN JANUARI TAHUN 2014.

PROVENSI : KALIMANTAN TIMUR.

KABUPATEN : PENAJAM PASER UTARA
KECAMATAN : SEPAKU
DESA : SUKO MULYO.

NO KPS Nama lengkap Alamat Jumlah (kg) Harga Tanda Tangan

1. Sumi Rt 01 15 Kg gratis
2. Sairin Rt 01 15 Kg gratis
3. Niti Rt 01 15 Kg gratis
4. Mulyono Rt 01 15 Kg gratis
5. Ganianto Rt 01 15 Kg gratis
6. Mujiono Rt 01 15 Kg gratis
7. Siyah Rt 01 15 Kg gratis
8. Tumilah Rt 01 15 Kg gratis
9. Dugel slamet Rt 01 15 Kg gratis
10. Misto Rt 01 15 Kg gratis
11. Miskadi Rt 01 15 Kg gratis
12. Sirum Rt 01 15 Kg gratis
13. Sukijah Rt 01 15 Kg gratis
14. Rokani Rt 01 15 Kg gratis
15. Slamet Rt 01 15 Kg gratis
16. Misrani Rt 01 15 Kg gratis
17. Suwarji Rt 01 15 Kg gratis
18. Sahwi Rt 01 15 Kg gratis
19. Rahmad Rt 01 15 Kg gratis

Suko Mulyo, 30 Januari 2014.

Mengetahui Titik Distribusi.
Plt Kepala desa Suko mulyo Ketua pelaksana Distribusi.

Raenah Suwanto
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
KECAMATAN SEPAKU
KANTOR DESA SUKO MULYO
Jl. Negara Km. 26 Kode Pos 76149

SURAT KETERANGAN JALAN

Nomor : 470/ 36 /Pem-Skm/ V / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : Mariono

2. Nomor Induk Kependudukan : 6409040101740002
3. Jenis Kelamin : Laki – Laki
4. Tempat Tanggal Lahir : Blitar, 01 Januari 1974
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Jl.G.Kerinci Rt.03
Desa : Suko Mulyo
Kecamatan : Sepaku
Kabupaten : Penajam Paser Utara
9. Alamat Tujuan :
Desa / Kelurahan : Bululawang
Kecamatan : Bakung
Kabupaten : Blitar
Propinsi : Jawa Timur
10. Alasan Perjalanan : Sambang
11. Jumlah Pengikut : Tidak Ada

No Nama Lengkap NIK L / P Tempat Lahir Tanggal lahir Hub.Keluarga

1. NIHIL - - - - -

Suko Mulyo, 13 Mei 2011

Kepala Desa Suko Mulyo

Siswoyo.S.Pd.I
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
KECAMATAN SEPAKU
KANTOR KEPALA DESA SUKO MULYO
Jl. Negara Km. 26 Kode Pos 76149

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ /Pem-Skm/ X / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Suko Mulyo Kecamatan Sepaku Kabupaten
Penajam paser Utara menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama lengkap : Rasmadi

Tenpat tanggal lahir : Banyuwangi, 31 Desember, 1946
Jenis kelamin : Perempuan.
Agama : Islam
Status perkawinan : Janda
Pekerjaan : Tdk Bekerja
No. KTP/NIK : 6409047112460004
Alamat : Rt.08 Desa Suko Mulyo Kec.sepaku kab.PPU
Yang bersangkutan adalah benar – benar berdomisili di Desa Suko Mulyo di Rt, 08 Kec.
Sepaku Kab. Penajam Paser Utara sejak tahun 1982 sampai sekarang.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Suko Mulyo,17 Oktober 2014

Tertanda Plt.Kepala Desa Suko Mulyo

Dewi Utari Raenah

Nip:197806182007012019

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

KECAMATAN SEPAKU
 KANTOR DESA SUKO MULYO
Jl. Negara Km. 26 Kode Pos 76149

SURAT KETERANGAN
Nomor : /Pem-Skm/ I / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama lengkap : Eko Sudarsono

Tenpat tanggal lahir : Tuban, 22 Oktober 1992
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : -
NIK : 6409042210920001
Alamat : RT. 03 Desa Suko Mulyo Kec. Sepaku Kab. PPU

Yang bersangkutan adalah benar – benar penduduk Desa Suko Mulyo RT. 03 Kec. Sepaku
dan saat ini sedang mencari pekerjaan.

Suko Mulyo, 20 Januari 2014

Plt. Kepala Desa Suko Mulyo

Raenah
197806182007012019

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

KECAMATAN SEPAKU
KANTOR DESA SUKO MULYO
Jl. Negara Km. 26 Kode Pos 76149
 SURAT KETERANGAN USAHA
Nomor : 470/ /Pem-Skm/ VII / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Suko Mulyo Kecamatan Sepaku Kabupaten
Penajam paser Utara menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama lengkap : Sumiran

Tenpat tanggal lahir : Tuban,30 Desember 1978.
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
NIK : 6409043012780001
Alamat : RT.4. Desa Suko Mulyo Kec. Sepaku Kab. PPU.

Bahwa orang tersebut benar-benar warga desa Suko mulyo Rt.04,Kecamatan

sepaku,kabupaten penajam paser utara dan orang tersebut benar memiliki Usaha Perkebunan Sawit.
Dan usaha Meubel
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Suko Mulyo, 15 Juli 2014

Plt. Kepala Desa Suko Mulyo

Raenah
197806182007012019

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

KECAMATAN SEPAKU
KANTOR KEPALA DESA SUKO MULYO
 Jl. Negara Km. 26 Kode Pos 76149

Suko mulyo,02 September 2014.

Nomor : / / Kesra-Skm /IX / 2014

Lampiran :- Kepada
Prihal : Usulan Penerimaan Rumah Yth. Kepala BPM- PD
Gakin propensi tahun 2014. Di-
Kab Penajam Paser Utara.

Mohon untuk di fasilitasi untuk pembangunan rumah gakin dari propensi tahun 2014
kepada:
Nama lengkap : Laga
Tempat/tanggal lahir : Ujung Pandang 31 Desember 1963.
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Suko Mulyo Rt 02 Kecamatan Sepaku, Kab Penajam Paser Utara.
Demikian di sampaikan atas perkenaan bapak kami ucapkan terima kasih.

Suko Mulyo, 02 September 2014

Plt Kepala Desa Suko Mulyo.

Raenah
Nip: 197806182007012019
Tembusan di sampaikan kepada:
1. Camat Sepaku
2. Arsi

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

KECAMATAN SEPAKU
DESA SUKO MULYO
Jl. Negara Km. 26 Kode Pos 76149

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ /Pem-Skm/ III / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah:

Nama lengkap : Samin

Jabatan : Kepala Desa Suko Mulyo
Alamat : RT 06 Desa Suko Mulyo Kecamatan Sepaku
 Kabupaten Penajam Paser Utara

Menerangkan bahwa
Nama lengkap : Ahmad Lutfi
Tempat tanggal lahir : Banyuwangi, 10-11-1998
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : RT 06 Desa Suko Mulyo Kec.Sepaku Kab.PPU

Benar Orang tersebut berdomisili di Desa Suko Mulyo Kec. Sepaku Kab. Penajam Paser
Kalimantan Timur.

Demikian Surat keterangan Domisili ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. Dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Suko Mulyo,06 Maret 2018

Kepala Desa Suko Mulyo

SAMIN