PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

KECAMATAN PALETEANG
KELURAHAN PACONGANG
JALAN : TEUKU UMAR NO.34 PINRANG 91212

SURAT KETERANGAN PENGANTAR

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : SYAHRUL GUNAWAN ARIYAS

2. Jenis Kelamin : Laki – laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Pinrang, 12 – 10 – 1997
4. Kewarganegaraan & Agama : Indonesia/Islam
5. Pekerjaan : Belum Bekerja
6. Tempat Tinggal : Jl. A Yani Kel. Pacongang kec. paleteang
Kabupaten Pinrang Prov. Sul – Sel
7. Surat Bukti Diri : KK 7315110408096498
NIK 7315111210970001
8. Keperluan: : Pengantar Nikah

9. Berlaku mulai : -

10. Keterangan Lain lain : Bahwa bener orang tersebut di atas

Merupakan warga Jl. A. Yani kelurahan
Pacongang Kec. Paleteang Kab. Pindrang
Prov. Sulawesi Selatan yang akan
mengajukan permohonan nikah dengan
LIVIANA MAKRUFAH yang
dilaksanakan di dusun Kelilin desa
Sindupaten Rt 002/Rw 003 Kec. Kertek
Kab. Wonosobo Jawa tengah

Demikian untuk menjadi maklum dan yang berkepentingan

Pinrang, Oktober 2019

Tanda Tangan Pemegang Lurah Pacongang

SYAHRUL GUNAWAN ARIYAS ........................................

Mengetahui
Camat Paleteang

...................................