PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN KALUKKU
KELURAHAN SINYONYOI
Alamat : Jalan Punggawa Malolo Lombang - Lombang Kode Pos 91561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / / / /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IHSAN, S.IP

NIP : 19810313200901 1 014
Pangkat : Penata
Jabatan : Lurah
Dengan Ini Menerangkan Bahwa :

a. Nama : RISMAYANTI
b. NISN : 0052691515
c. Tempat/Tgl Lahir : Galung, 03 Mei 2005
d. Agama : Islam
e. Jenis Kelamin : Perempuan
f. Pekeraan : Belum/Tidak Bekerja
g. Alamat : Lingk. Balatedong Kel. Sinyonyoi Kec Kalukku
Kab. Mamuju Prov. Sulawesi Barat

Nama tersebut di atas adalah anak kandung dari pasangan Suami Istri :
- Ayah : ABD RASYID
Umur :
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Lingk. Balatedong Kel. Sinyonyoi Kec Kalukku

- Ibu : MASTURA
Umur :
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Lingk. Balatedong Kel. Sinyonyoi Kec Kalukku

Benar bahwa yang namanya tersebut di atas Penduduk berdomisili di wilayah Kelurahan
Sinyonyoi Kecamatan Kalukku. Yang melihat dan memperhatikan keadaan sehari-hari yang
bersangkutan termasuk Keluarga Tidak Mampu ( Miskin )

Demikian surat keterangan ini dibuat, diberikan kepada yang bersangkutan untuk di gunakan
sebagaimana mestinya.

Sinyonyoi, 21 Juni 2023

Mengetahui :
Camat Kalukku LURAH Sinyonyoi

………………………. IHSAN, S.IP

Pangkat : Pangkat : Penata
Nip : Nip : 19810313200901 1 014
 Pangkat : Pembina . IV/ a
Nip : 196201091989021002 Nip : 196305071988907 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN KALUKKU
KELURAHAN SINYONYOI
Alamat : Jalan Punggawa Malolo Lombang - Lombang Kode Pos 91561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 402/ /LS/IX/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABD. ZAMANG CALANG

NIP : 196305071988907 1 001
Pangkat : Pembina IV/ a
Jabatan : Lurah Sinyonyoi

Dengan Ini Menerangkan Bahwa :

a. Nama : ……………………
b. Tempat/Tgl Lahir : …………………….
c. Status : Menikah
d. Warga Negara : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pekeraan : Tani
g. Alamat : Lingk. Balatedong Kel. Sinyonyoi Kec Kalukku Kab.
Mamuju
Prov. Sulawesi Barat
h. Jumlah Tanggungan : …… ( ………… ) Orang

JENIS
NO NAMA UMUR HUBUNGAN KET
KELAMIN
1. Tahun Istri
2. Tahun Anak
3. Tahun Anak
4. Tahun Anak
5. Tahun Anak
6. Tahun Anak
7. Tahun Anak
8. Tahun Anak

Benar bahwa yang namanya tersebut di atas Penduduk berdomisili di wilayah Kelurahan
Sinyonyoi Kecamatan Kalukku. Yang melihat dan memperhatikan keadaan sehari-hari yang
bersangkutan termasuk Keluarga Tidak Mampu ( Miskin )

Demikian surat keterangan ini dibuat, diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
gunakan sebagaimana mestinya.

Sinyonyoi, ……… September

2016
Mengetahui :
Camat Kalukku Lurah sinyonyoi
SYARIFUDDIN CALANG, SE. M.Si ABD, ZAMAN CALANG
Pangkat : Pembina . IV/ a Pangkat : Pembina . IV/ a
Nip : 196201091989021002 Nip : 196305071988907 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN KALUKKU
KELURAHAN SINYONYOI
Alamat : Jalan Punggawa Malolo Lombang - Lombang Kode Pos 91561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 402/ /LS/IX/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABD. ZAMANG CALANG

NIP : 196305071988907 1 001
Pangkat : Pembina IV/ a
Jabatan : Lurah Sinyonyoi

Dengan Ini Menerangkan Bahwa :

a. Nama : ……………………
b. Tempat/Tgl Lahir : …………………….
c. Status : Menikah
d. Warga Negara : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pekeraan : Tani
g. Alamat : Lingk. Balatedong Kel. Sinyonyoi Kec Kalukku Kab.
Mamuju
Prov. Sulawesi Barat
h. Jumlah Tanggungan : …… ( ………… ) Orang

JENIS
NO NAMA UMUR HUBUNGAN KET
KELAMIN
1. Tahun Istri
2. Tahun Anak
3. Tahun Anak
4. Tahun Anak
5. Tahun Anak
6. Tahun Anak
7. Tahun Anak
8. Tahun Anak

Benar bahwa yang namanya tersebut di atas Penduduk berdomisili di wilayah Kelurahan
Sinyonyoi Kecamatan Kalukku. Yang melihat dan memperhatikan keadaan sehari-hari yang
bersangkutan termasuk Keluarga Tidak Mampu ( Miskin )

Demikian surat keterangan ini dibuat, diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
gunakan sebagaimana mestinya.

Sinyonyoi, ……… September

2016
Mengetahui :
Camat Kalukku Lurah sinyonyoi
SYARIFUDDIN CALANG, SE. M.Si ABD, ZAMAN CALANG
Pangkat : Pembina . IV/ a Pangkat : Pembina . IV/ a
Nip : 196201091989021002 Nip : 196305071988907 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN KALUKKU
KELURAHAN SINYONYOI
Alamat : Jalan Punggawa Malolo Lombang - Lombang Kode Pos 91561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 402/ /LS/IX/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABD. ZAMANG CALANG

NIP : 196305071988907 1 001
Pangkat : Pembina IV/ a
Jabatan : Lurah Sinyonyoi

Dengan Ini Menerangkan Bahwa :

a. Nama : ……………………
b. Tempat/Tgl Lahir : …………………….
c. Status : Menikah
d. Warga Negara : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pekeraan : Tani
g. Alamat : Lingk. Balatedong Kel. Sinyonyoi Kec Kalukku Kab.
Mamuju
Prov. Sulawesi Barat
h. Jumlah Tanggungan : …… ( ………… ) Orang

JENIS
NO NAMA UMUR HUBUNGAN KET
KELAMIN
1. Tahun Istri
2. Tahun Anak
3. Tahun Anak
4. Tahun Anak
5. Tahun Anak
6. Tahun Anak
7. Tahun Anak
8. Tahun Anak

Benar bahwa yang namanya tersebut di atas Penduduk berdomisili di wilayah Kelurahan
Sinyonyoi Kecamatan Kalukku. Yang melihat dan memperhatikan keadaan sehari-hari yang
bersangkutan termasuk Keluarga Tidak Mampu ( Miskin )

Demikian surat keterangan ini dibuat, diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
gunakan sebagaimana mestinya.

Sinyonyoi, ……… September

2016
Mengetahui :
Camat Kalukku Lurah sinyonyoi

SYARIFUDDIN CALANG, SE. M.Si ABD, ZAMAN CALANG

Pangkat : Pembina . IV/ a Pangkat : Pembina . IV/ a
Nip : 196201091989021002 Nip : 196305071988907 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN KALUKKU
KELURAHAN SINYONYOI
Alamat : Jalan Punggawa Malolo Lombang - Lombang Kode Pos 91561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 402/ /LS/IX/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABD. ZAMANG CALANG

NIP : 196305071988907 1 001
Pangkat : Pembina IV/ a
Jabatan : Lurah Sinyonyoi

Dengan Ini Menerangkan Bahwa :

a. Nama : ……………………
b. Tempat/Tgl Lahir : …………………….
c. Status : Menikah
d. Warga Negara : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pekeraan : Tani
g. Alamat : Lingk. Balatedong Kel. Sinyonyoi Kec Kalukku Kab.
Mamuju
Prov. Sulawesi Barat
h. Jumlah Tanggungan : …… ( ………… ) Orang

JENIS
NO NAMA UMUR HUBUNGAN KET
KELAMIN
1. Tahun Istri
2. Tahun Anak
3. Tahun Anak
4. Tahun Anak
5. Tahun Anak
6. Tahun Anak
7. Tahun Anak
8. Tahun Anak

Benar bahwa yang namanya tersebut di atas Penduduk berdomisili di wilayah Kelurahan
Sinyonyoi Kecamatan Kalukku. Yang melihat dan memperhatikan keadaan sehari-hari yang
bersangkutan termasuk Keluarga Tidak Mampu ( Miskin )

Demikian surat keterangan ini dibuat, diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
gunakan sebagaimana mestinya.
 Sinyonyoi, ……… September
2016
Mengetahui :
Camat Kalukku Lurah sinyonyoi

SYARIFUDDIN CALANG, SE. M.Si ABD, ZAMAN CALANG

Pangkat : Pembina . IV/ a Pangkat : Pembina . IV/ a
Nip : 196201091989021002 Nip : 196305071988907 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN KALUKKU
KELURAHAN SINYONYOI
Alamat : Jalan Punggawa Malolo Lombang - Lombang Kode Pos 91561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 402/ /LS/IX/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABD. ZAMANG CALANG

NIP : 196305071988907 1 001
Pangkat : Pembina IV/ a
Jabatan : Lurah Sinyonyoi

Dengan Ini Menerangkan Bahwa :

a. Nama : ……………………
b. Tempat/Tgl Lahir : …………………….
c. Status : Menikah
d. Warga Negara : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pekeraan : Tani
g. Alamat : Lingk. Balatedong Kel. Sinyonyoi Kec Kalukku Kab.
Mamuju
Prov. Sulawesi Barat
h. Jumlah Tanggungan : …… ( ………… ) Orang

JENIS
NO NAMA UMUR HUBUNGAN KET
KELAMIN
1. Tahun Istri
2. Tahun Anak
3. Tahun Anak
4. Tahun Anak
5. Tahun Anak
6. Tahun Anak
7. Tahun Anak
8. Tahun Anak

Benar bahwa yang namanya tersebut di atas Penduduk berdomisili di wilayah Kelurahan
Sinyonyoi Kecamatan Kalukku. Yang melihat dan memperhatikan keadaan sehari-hari yang
bersangkutan termasuk Keluarga Tidak Mampu ( Miskin )

Demikian surat keterangan ini dibuat, diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
gunakan sebagaimana mestinya.
 Sinyonyoi, ……… September
2016
Mengetahui :
Camat Kalukku Lurah sinyonyoi

SYARIFUDDIN CALANG, SE. M.Si ABD, ZAMAN CALANG

Pangkat : Pembina . IV/ a Pangkat : Pembina . IV/ a
Nip : 196201091989021002 Nip : 196305071988907 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN KALUKKU
KELURAHAN SINYONYOI
Alamat : Jalan Punggawa Malolo Lombang - Lombang Kode Pos 91561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 402/ /LS/IX/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABD. ZAMANG CALANG

NIP : 196305071988907 1 001
Pangkat : Pembina IV/ a
Jabatan : Lurah Sinyonyoi

Dengan Ini Menerangkan Bahwa :

a. Nama : ……………………
b. Tempat/Tgl Lahir : …………………….
c. Status : Menikah
d. Warga Negara : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pekeraan : Tani
g. Alamat : Lingk. Balatedong Kel. Sinyonyoi Kec Kalukku Kab.
Mamuju
Prov. Sulawesi Barat
h. Jumlah Tanggungan : …… ( ………… ) Orang

JENIS
NO NAMA UMUR HUBUNGAN KET
KELAMIN
1. Tahun Istri
2. Tahun Anak
3. Tahun Anak
4. Tahun Anak
5. Tahun Anak
6. Tahun Anak
7. Tahun Anak
8. Tahun Anak

Benar bahwa yang namanya tersebut di atas Penduduk berdomisili di wilayah Kelurahan
Sinyonyoi Kecamatan Kalukku. Yang melihat dan memperhatikan keadaan sehari-hari yang
bersangkutan termasuk Keluarga Tidak Mampu ( Miskin )
 Demikian surat keterangan ini dibuat, diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
gunakan sebagaimana mestinya.

Sinyonyoi, ……… September

2016
Mengetahui :
Camat Kalukku Lurah sinyonyoi

SYARIFUDDIN CALANG, SE. M.Si ABD, ZAMAN CALANG

Pangkat : Pembina . IV/ a Pangkat : Pembina . IV/ a
Nip : 196201091989021002 Nip : 196305071988907 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN KALUKKU
KELURAHAN SINYONYOI
Alamat : Jalan Punggawa Malolo Lombang - Lombang Kode Pos 91561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 402/ /LS/IX/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABD. ZAMANG CALANG

NIP : 196305071988907 1 001
Pangkat : Pembina IV/ a
Jabatan : Lurah Sinyonyoi

Dengan Ini Menerangkan Bahwa :

a. Nama : ……………………
b. Tempat/Tgl Lahir : …………………….
c. Status : Menikah
d. Warga Negara : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pekeraan : Tani
g. Alamat : Lingk. Balatedong Kel. Sinyonyoi Kec Kalukku Kab.
Mamuju
Prov. Sulawesi Barat
h. Jumlah Tanggungan : …… ( ………… ) Orang

JENIS
NO NAMA UMUR HUBUNGAN KET
KELAMIN
1. Tahun Istri
2. Tahun Anak
3. Tahun Anak
4. Tahun Anak
5. Tahun Anak
6. Tahun Anak
7. Tahun Anak
8. Tahun Anak
Benar bahwa yang namanya tersebut di atas Penduduk berdomisili di wilayah Kelurahan
Sinyonyoi Kecamatan Kalukku. Yang melihat dan memperhatikan keadaan sehari-hari yang
bersangkutan termasuk Keluarga Tidak Mampu ( Miskin )

Demikian surat keterangan ini dibuat, diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
gunakan sebagaimana mestinya.

Sinyonyoi, ……… September

2016
Mengetahui :
Camat Kalukku Lurah sinyonyoi

SYARIFUDDIN CALANG, SE. M.Si ABD, ZAMAN CALANG

Pangkat : Pembina . IV/ a Pangkat : Pembina . IV/ a
Nip : 196201091989021002 Nip : 196305071988907 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN KALUKKU
KELURAHAN SINYONYOI
Alamat : Jalan Punggawa Malolo Lombang - Lombang Kode Pos 91561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 402/ /LS/IX/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABD. ZAMANG CALANG

NIP : 196305071988907 1 001
Pangkat : Pembina IV/ a
Jabatan : Lurah Sinyonyoi

Dengan Ini Menerangkan Bahwa :

a. Nama : ……………………
b. Tempat/Tgl Lahir : …………………….
c. Status : Menikah
d. Warga Negara : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pekeraan : Tani
g. Alamat : Lingk. Balatedong Kel. Sinyonyoi Kec Kalukku Kab.
Mamuju
Prov. Sulawesi Barat
h. Jumlah Tanggungan : …… ( ………… ) Orang

JENIS
NO NAMA UMUR HUBUNGAN KET
KELAMIN
1. Tahun Istri
2. Tahun Anak
3. Tahun Anak
4. Tahun Anak
5. Tahun Anak
6. Tahun Anak
7. Tahun Anak
8. Tahun Anak
Benar bahwa yang namanya tersebut di atas Penduduk berdomisili di wilayah Kelurahan
Sinyonyoi Kecamatan Kalukku. Yang melihat dan memperhatikan keadaan sehari-hari yang
bersangkutan termasuk Keluarga Tidak Mampu ( Miskin )

Demikian surat keterangan ini dibuat, diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
gunakan sebagaimana mestinya.

Sinyonyoi, ……… September

2016
Mengetahui :
Camat Kalukku Lurah sinyonyoi

SYARIFUDDIN CALANG, SE. M.Si ABD, ZAMAN CALANG

Pangkat : Pembina . IV/ a Pangkat : Pembina . IV/ a
Nip : 196201091989021002 Nip : 196305071988907 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN KALUKKU
KELURAHAN SINYONYOI
Alamat : Jalan Punggawa Malolo Lombang - Lombang Kode Pos 91561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 402/ /LS/IX/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABD. ZAMANG CALANG

NIP : 196305071988907 1 001
Pangkat : Pembina IV/ a
Jabatan : Lurah Sinyonyoi

Dengan Ini Menerangkan Bahwa :

a. Nama : ……………………
b. Tempat/Tgl Lahir : …………………….
c. Status : Menikah
d. Warga Negara : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pekeraan : Tani
g. Alamat : Lingk. Balatedong Kel. Sinyonyoi Kec Kalukku Kab.
Mamuju
Prov. Sulawesi Barat
h. Jumlah Tanggungan : …… ( ………… ) Orang

JENIS
NO NAMA UMUR HUBUNGAN KET
KELAMIN
1. Tahun Istri
2. Tahun Anak
3. Tahun Anak
4. Tahun Anak
5. Tahun Anak
6. Tahun Anak
 7. Tahun Anak
8. Tahun Anak

Benar bahwa yang namanya tersebut di atas Penduduk berdomisili di wilayah Kelurahan
Sinyonyoi Kecamatan Kalukku. Yang melihat dan memperhatikan keadaan sehari-hari yang
bersangkutan termasuk Keluarga Tidak Mampu ( Miskin )

Demikian surat keterangan ini dibuat, diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
gunakan sebagaimana mestinya.

Sinyonyoi, ……… September

2016
Mengetahui :
Camat Kalukku Lurah sinyonyoi

SYARIFUDDIN CALANG, SE. M.Si ABD, ZAMAN CALANG

Pangkat : Pembina . IV/ a Pangkat : Pembina . IV/ a
Nip : 196201091989021002 Nip : 196305071988907 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN KALUKKU
KELURAHAN SINYONYOI
Alamat : Jalan Punggawa Malolo Lombang - Lombang Kode Pos 91561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 402/ /LS/IX/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABD. ZAMANG CALANG

NIP : 196305071988907 1 001
Pangkat : Pembina IV/ a
Jabatan : Lurah Sinyonyoi

Dengan Ini Menerangkan Bahwa :

a. Nama : ……………………
b. Tempat/Tgl Lahir : …………………….
c. Status : Menikah
d. Warga Negara : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pekeraan : Tani
g. Alamat : Lingk. Balatedong Kel. Sinyonyoi Kec Kalukku Kab.
Mamuju
Prov. Sulawesi Barat
h. Jumlah Tanggungan : …… ( ………… ) Orang

JENIS
NO NAMA UMUR HUBUNGAN KET
KELAMIN
1. Tahun Istri
2. Tahun Anak
3. Tahun Anak
4. Tahun Anak
 5. Tahun Anak
6. Tahun Anak
7. Tahun Anak
8. Tahun Anak

Benar bahwa yang namanya tersebut di atas Penduduk berdomisili di wilayah Kelurahan
Sinyonyoi Kecamatan Kalukku. Yang melihat dan memperhatikan keadaan sehari-hari yang
bersangkutan termasuk Keluarga Tidak Mampu ( Miskin )

Demikian surat keterangan ini dibuat, diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
gunakan sebagaimana mestinya.

Sinyonyoi, ……… September

2016
Mengetahui :
Camat Kalukku Lurah sinyonyoi

SYARIFUDDIN CALANG, SE. M.Si ABD, ZAMAN CALANG

Pangkat : Pembina . IV/ a Pangkat : Pembina . IV/ a
Nip : 196201091989021002 Nip : 196305071988907 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN KALUKKU
KELURAHAN SINYONYOI
Alamat : Jalan Punggawa Malolo Lombang - Lombang Kode Pos 91561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 402/ /LS/IX/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABD. ZAMANG CALANG

NIP : 196305071988907 1 001
Pangkat : Pembina IV/ a
Jabatan : Lurah Sinyonyoi

Dengan Ini Menerangkan Bahwa :

a. Nama : ……………………
b. Tempat/Tgl Lahir : …………………….
c. Status : Menikah
d. Warga Negara : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pekeraan : Tani
g. Alamat : Lingk. Balatedong Kel. Sinyonyoi Kec Kalukku Kab.
Mamuju
Prov. Sulawesi Barat
h. Jumlah Tanggungan : …… ( ………… ) Orang

JENIS
NO NAMA UMUR HUBUNGAN KET
KELAMIN
1. Tahun Istri
2. Tahun Anak
 3. Tahun Anak
4. Tahun Anak
5. Tahun Anak
6. Tahun Anak
7. Tahun Anak
8. Tahun Anak

Benar bahwa yang namanya tersebut di atas Penduduk berdomisili di wilayah Kelurahan
Sinyonyoi Kecamatan Kalukku. Yang melihat dan memperhatikan keadaan sehari-hari yang
bersangkutan termasuk Keluarga Tidak Mampu ( Miskin )

Demikian surat keterangan ini dibuat, diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
gunakan sebagaimana mestinya.

Sinyonyoi, ……… September

2016
Mengetahui :
Camat Kalukku Lurah sinyonyoi

SYARIFUDDIN CALANG, SE. M.Si ABD, ZAMAN CALANG

Pangkat : Pembina . IV/ a Pangkat : Pembina . IV/ a
Nip : 196201091989021002 Nip : 196305071988907 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN KALUKKU
KELURAHAN SINYONYOI
Alamat : Jalan Punggawa Malolo Lombang - Lombang Kode Pos 91561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 402/ /LS/IX/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABD. ZAMANG CALANG

NIP : 196305071988907 1 001
Pangkat : Pembina IV/ a
Jabatan : Lurah Sinyonyoi

Dengan Ini Menerangkan Bahwa :

a. Nama : ……………………
b. Tempat/Tgl Lahir : …………………….
c. Status : Menikah
d. Warga Negara : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pekeraan : Tani
g. Alamat : Lingk. Balatedong Kel. Sinyonyoi Kec Kalukku Kab.
Mamuju
Prov. Sulawesi Barat
h. Jumlah Tanggungan : …… ( ………… ) Orang

JENIS
NO NAMA UMUR HUBUNGAN KET
KELAMIN
 1. Tahun Istri
2. Tahun Anak
3. Tahun Anak
4. Tahun Anak
5. Tahun Anak
6. Tahun Anak
7. Tahun Anak
8. Tahun Anak

Benar bahwa yang namanya tersebut di atas Penduduk berdomisili di wilayah Kelurahan
Sinyonyoi Kecamatan Kalukku. Yang melihat dan memperhatikan keadaan sehari-hari yang
bersangkutan termasuk Keluarga Tidak Mampu ( Miskin )

Demikian surat keterangan ini dibuat, diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
gunakan sebagaimana mestinya.

Sinyonyoi, ……… September

2016
Mengetahui :
Camat Kalukku Lurah sinyonyoi

SYARIFUDDIN CALANG, SE. M.Si ABD, ZAMAN CALANG

Pangkat : Pembina . IV/ a Pangkat : Pembina . IV/ a
Nip : 196201091989021002 Nip : 196305071988907 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN KALUKKU
KELURAHAN SINYONYOI
Alamat : Jalan Punggawa Malolo Lombang - Lombang Kode Pos 91561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 402/ /LS/IX/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABD. ZAMANG CALANG

NIP : 196305071988907 1 001
Pangkat : Pembina IV/ a
Jabatan : Lurah Sinyonyoi

Dengan Ini Menerangkan Bahwa :

a. Nama : ……………………
b. Tempat/Tgl Lahir : …………………….
c. Status : Menikah
d. Warga Negara : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pekeraan : Tani
g. Alamat : Lingk. Balatedong Kel. Sinyonyoi Kec Kalukku Kab.
Mamuju
Prov. Sulawesi Barat
h. Jumlah Tanggungan : …… ( ………… ) Orang
 JENIS
NO NAMA UMUR HUBUNGAN KET
KELAMIN
1. Tahun Istri
2. Tahun Anak
3. Tahun Anak
4. Tahun Anak
5. Tahun Anak
6. Tahun Anak
7. Tahun Anak
8. Tahun Anak

Benar bahwa yang namanya tersebut di atas Penduduk berdomisili di wilayah Kelurahan
Sinyonyoi Kecamatan Kalukku. Yang melihat dan memperhatikan keadaan sehari-hari yang
bersangkutan termasuk Keluarga Tidak Mampu ( Miskin )

Demikian surat keterangan ini dibuat, diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
gunakan sebagaimana mestinya.

Sinyonyoi, ……… September

2016
Mengetahui :
Camat Kalukku Lurah sinyonyoi

SYARIFUDDIN CALANG, SE. M.Si ABD, ZAMAN CALANG

Pangkat : Pembina . IV/ a Pangkat : Pembina . IV/ a
Nip : 196201091989021002 Nip : 196305071988907 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN KALUKKU
KELURAHAN SINYONYOI
Alamat : Jalan Punggawa Malolo Lombang - Lombang Kode Pos 91561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 402/ /LS/IX/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABD. ZAMANG CALANG

NIP : 196305071988907 1 001
Pangkat : Pembina IV/ a
Jabatan : Lurah Sinyonyoi

Dengan Ini Menerangkan Bahwa :

a. Nama : ……………………
b. Tempat/Tgl Lahir : …………………….
c. Status : Menikah
d. Warga Negara : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pekeraan : Tani
g. Alamat : Lingk. Balatedong Kel. Sinyonyoi Kec Kalukku Kab.
Mamuju
Prov. Sulawesi Barat
h. Jumlah Tanggungan : …… ( ………… ) Orang
 JENIS
NO NAMA UMUR HUBUNGAN KET
KELAMIN
1. Tahun Istri
2. Tahun Anak
3. Tahun Anak
4. Tahun Anak
5. Tahun Anak
6. Tahun Anak
7. Tahun Anak
8. Tahun Anak

Benar bahwa yang namanya tersebut di atas Penduduk berdomisili di wilayah Kelurahan
Sinyonyoi Kecamatan Kalukku. Yang melihat dan memperhatikan keadaan sehari-hari yang
bersangkutan termasuk Keluarga Tidak Mampu ( Miskin )

Demikian surat keterangan ini dibuat, diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
gunakan sebagaimana mestinya.

Sinyonyoi, ……… September

2016
Mengetahui :
Camat Kalukku Lurah sinyonyoi

SYARIFUDDIN CALANG, SE. M.Si ABD, ZAMAN CALANG

Pangkat : Pembina . IV/ a Pangkat : Pembina . IV/ a
Nip : 196201091989021002 Nip : 196305071988907 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN KALUKKU
KELURAHAN SINYONYOI
Alamat : Jalan Punggawa Malolo Lombang - Lombang Kode Pos 91561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 402/ /LS/IX/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABD. ZAMANG CALANG

NIP : 196305071988907 1 001
Pangkat : Pembina IV/ a
Jabatan : Lurah Sinyonyoi

Dengan Ini Menerangkan Bahwa :

a. Nama : ……………………
b. Tempat/Tgl Lahir : …………………….
c. Status : Menikah
d. Warga Negara : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pekeraan : Tani
g. Alamat : Lingk. Balatedong Kel. Sinyonyoi Kec Kalukku Kab.
Mamuju
 Prov. Sulawesi Barat
h. Jumlah Tanggungan : …… ( ………… ) Orang

JENIS
NO NAMA UMUR HUBUNGAN KET
KELAMIN
1. Tahun Istri
2. Tahun Anak
3. Tahun Anak
4. Tahun Anak
5. Tahun Anak
6. Tahun Anak
7. Tahun Anak
8. Tahun Anak

Benar bahwa yang namanya tersebut di atas Penduduk berdomisili di wilayah Kelurahan
Sinyonyoi Kecamatan Kalukku. Yang melihat dan memperhatikan keadaan sehari-hari yang
bersangkutan termasuk Keluarga Tidak Mampu ( Miskin )

Demikian surat keterangan ini dibuat, diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
gunakan sebagaimana mestinya.

Sinyonyoi, ……… September

2016
Mengetahui :
Camat Kalukku Lurah sinyonyoi

SYARIFUDDIN CALANG, SE. M.Si ABD, ZAMAN CALANG

Pangkat : Pembina . IV/ a Pangkat : Pembina . IV/ a
Nip : 196201091989021002 Nip : 196305071988907 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN KALUKKU
KELURAHAN SINYONYOI
Alamat : Jalan Punggawa Malolo Lombang - Lombang Kode Pos 91561

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 402/ /LS/IX/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABD. ZAMANG CALANG

NIP : 196305071988907 1 001
Pangkat : Pembina IV/ a
Jabatan : Lurah Sinyonyoi

Dengan Ini Menerangkan Bahwa :

a. Nama : ……………………
b. Tempat/Tgl Lahir : …………………….
c. Status : Menikah
d. Warga Negara : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pekeraan : Tani
 g. Alamat : Lingk. Balatedong Kel. Sinyonyoi Kec Kalukku Kab.
Mamuju
Prov. Sulawesi Barat
h. Jumlah Tanggungan : …… ( ………… ) Orang

JENIS
NO NAMA UMUR HUBUNGAN KET
KELAMIN
1. Tahun Istri
2. Tahun Anak
3. Tahun Anak
4. Tahun Anak
5. Tahun Anak
6. Tahun Anak
7. Tahun Anak
8. Tahun Anak

Benar bahwa yang namanya tersebut di atas Penduduk berdomisili di wilayah Kelurahan
Sinyonyoi Kecamatan Kalukku. Yang melihat dan memperhatikan keadaan sehari-hari yang
bersangkutan termasuk Keluarga Tidak Mampu ( Miskin )

Demikian surat keterangan ini dibuat, diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
gunakan sebagaimana mestinya.

Sinyonyoi, ……… September

2016
Mengetahui :
Camat Kalukku Lurah sinyonyoi

SYARIFUDDIN CALANG, SE. M.Si ABD, ZAMAN CALANG

Pangkat : Pembina . IV/ a Pangkat : Pembina . IV/ a
Nip : 196201091989021002 Nip : 196305071988907 1 001