Anda di halaman 1dari 4

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : MARYANI SUMANINGSIH, S.Pd.


NIP : 19610424 197911 2001
Nomor Seri KARPEG : C.0149529
Pangkat / Gol. Ruang Gaji : Pembina Tk. I /IV /b
Unit Organisasi : SDN 5 Jatisrono
Alamat rumah sekarang : Jatisrono, RT 03/ RW 01, Jatisrono Wonogiri
Alamat rumah sesudah pensiun : Jatisrono, RT 03/ RW 01, Jatisrono Wonogiri

SUSUNAN KELUARGA

NO NAMA HUB. TGL. LAHIR PEKERJAAN/ TGL. KET


KELUARGA SEKOLAH PERKAWINAN
1. Supomo Suami 02-03-1958 Guru 11-08-1986 Meninggal

2. Ika Wulansari Anak 18-02-1988 Guru WB Tdk msk


Kandung gaji

3. Aji Nurcahyo Anak 02-11-1989 Perbankan


Kandung Tdk msk
gaji

Jatisrono, 18 November 2019


Mengetahui Saya tersebut di atas
Kepala Desa Jatisrono

MULYADI MARYANI SUMANINGSIH, S.Pd.


NIP. 19610424 197911 2001

Mengetahui
Camat Jatisrono

ENDRIJO RAHARDJO, S.Sos, M.M.


Pembina TK I
NIP. 19690220 199001 1 002
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA TINDAK PIDANA KEJAHATAN
PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : MARYANI SUMANINGSIH, S.Pd.
Tempat dan tanggal lahir : Wonogiri, 24 April 1961
Umur : 58 tahun
Kebangsaan : Indonesia
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Sarjana
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Alamat/Tempat tinggal : Jatisrono, RT 03 / RW 01, Jatisrono, Wonogiri

Dengan ini menyatakan bahwa Saya Tidak Pernah Dihukum Karena Tindak
Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (lima)Tahun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini
tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.

Jatisrono, 18 November 2019


Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp. 6.000,-

MARYANI SUMANINGSIH, S.Pd.


NIP. 19610424 197911 2001
PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 5 JATISRONO
Alamat : RT 02 RW 01 Desa Jatisrono Kabupaten Wonogiri, Telepon (0273) 411509
Email : sdn5jatisrono@gmail.com

SURAT PENGANTAR
PENGAJUAN BATAS USIA PENSIUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : PONCO HANDONO, S.Pd, M.M.
NIP : 19650321 198508 1003
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk I / IV b
Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakan bahwa :
Nama : MARYANI SUMANINGSIH, S.Pd.
NIP : 19610424 197911 2001
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN 5 Jatisrono

Dengan ini mengajukan permohonan pension dengan Batas Usia Pensiun (BUP) terhitung mulai
tanggal 20 April 2021 dengan alasan telah mencapai batas usia pensiun 60 tahun, masa kerja 42
tahun.

Jatisrono, 18 November 2019

Kepala SDN 5 Jatisrono

PONCO HANDONO, S.Pd., MM.


NIP. 19650321 198508 1 003
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT SEDANG / BERAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama : PONCO HANDONO, S.Pd, M.M.
2. NIP : 19650321 198508 1003
3. Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk I / IV b
4. Jabatan : Kepala Sekolah
5. Unit Kerja : SDN 5 Jatisrono

Selaku Pejabat Yang Berwenang, menyatakan bahwa :


1. Nama : MARYANI SUMANINGSIH, S.Pd.
2. NIP : 19610424 197911 2001
3. Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk. I / IV b
4. Jabatan : Guru Kelas
5. Unit Kerja : SDN 5 Jatisrono

bahwa yang bersangkutan di atas tidak pernah dijatuhi dan/atau sedang menjalani hukuman disiplin
tingkat sedang/berat serta tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Jatisrono, 18 November 2019

Kepala SDN 5 Jatisrono

PONCO HANDONO, S.Pd., MM.


NIP. 19650321 198508 1 003

Anda mungkin juga menyukai