PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS PENDIDIKAN

SD NEGERI 179 OKU

Alamat ; Desa Makartitama Kecamatan Peninjauan Kabupaten Ogan Komering Ulu 32191

SURAT PERNYATAAN TUGAS MENGAJAR

Nomor : 420/ 105 /SDN 179/ XIV/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERNAWATI TERESIA S.Pd.SD
NIP : 196611281994032003
NUPTK : 1460744647300013
Jabatan : Kepala SDN 179 OKU
Unit Kerja : SDNegeri 179 OKU

Dengan ini menyatakan :

Nama : ANI ROHAENI,S.Pd
NIP : 197106302008012003
NUPTK : 3962749631300012
NRG : 180271192068
Pangkat, Gol. Ruang : Penata MudaTk I / III b
Masa Kerja Gol. Ruang : 19 tahun 09 bulan;
Gaji Pokok Januari 2023 : Rp 3.665.000
NPWP : 160285698302000
No. Rekening : 2070900330
Nama Bank : Bank Sumsel Babel
Jabatan : Guru Kelas SD
Unit Kerja : SDN 179 OKU

adalah guru di SDN 179 OKU Kecamatan Peninjauan, telah bersertifikat pendidik mata pelajaran
Guru Kelas SD

1. Mengajar/tatap muka di kelas VI dengan jumlah : 24 jam/perminggu

2. Mengajar sesuai dengan Sertifikat Pendidik yang dimiliki;
3. Dokumen yang dipergunakan untuk proses pemberkasan tunjangan profesi adalah sah (tidak
ada pemalsuan) sesuai dengan PP 74 tahun 2008 tentang Guru..

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhhnya, apabila dikemudian hari ternyata
surat pernyataan ini tidak benar mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut dan bersedia dituntut di muka hukum.

Dikeluarkan di Makartitama
Pada tanggal, 19 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan

Kepala SDN 179 OKU

Materai
Rp 6.000,
dan distempel

ERNAWATI THERESIA, S.Pd.SD

NIP 196611281994032003
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANI ROHAENI, S.Pd
NIP : 197106302008012003
NUPTK : 3962749631300012
NRG :180271192068
Pangkat, Gol. Ruang : PenataMudaTk I /III b
Jabatan : Guru Kelas SD
Bidang Studi Sertifikasi : Guru Kelas SD
Tempat Tugas : SDN 179 OKU.
Kecamatan : Peninjauan
Alamat Tempat Tinggal : Blok F No. 23 Desa Makartitama Kecamatan Peninjauan Kab.
Ogan Komering Ulu Prov. Sumatera Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan melaksanakan Pemenuhan
Beban Kerja sebagai guru sekolah, sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan RI Nomor 15 Tahun 2018 pasal 2 ayat (1), yaitu, “Guru, Kepala Sekolah, dan
Pengawas Sekolah melaksanakan beban kerja selama 40 (empat puluh) jam dalam 1 (satu)
minggu pada satuan administrasi pangkal.”

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tidak ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari ternyata saya melalaikan isi surat
pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Dibuat di Makartitama
Pada tanggal, 19 Januari 2023
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 6.000

ANI ROHAENI, S.Pd

NIP 197106302008012003

Mengetahui
Kepala SDN 179 OKU
Sebagai atasan langsung

ERNAWATI THERESIA, S.Pd.SD

NIP 196611281994032003
BERKAS USUL TUNJANGAN PROFESI
PERIODE : JANUARI - JUNI 2023
TAHUN ANGGARAN 2023

Guru PNSD

LULUS
SERTIFIKASI TAHUN 2018

Nama : ANI ROHAENI, S.Pd

NIP : 197106302008012003
No. Peserta : 17110302710063
NUPTK : 3962749631300012
NRG : 180271192068
Pangkat,Gol.Ruang : Penata MudaTk I/ IIIb
Masa Kerja Gol. : 19 tahun 09 bulan
Gaji Pokok bulan
Januari 2023 : Rp3.665.000 ,-
NPWP : 160285698302000
Jabatan : Guru Kelas SD
No. HP Aktif : 081373351232