PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI 019 LANGSAT HULU
KECAMATAN SENTAJO RAYA
NSS : 101091414019 NIS: 100020 NPSN : 10494556 Akreditasi : A
JL.Soekarno Hatta Langsat Hulu, Kode Pos 29562, e-mail: sdn 019@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
No. 26/SDN-019/I/2023/896

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARJONI, S.Pd

NIP : 19640615 198908 1 002

Pangkat/Go. Ruang : Pembina/IV/b

Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakan bahwa nama Siswa/siswa di bawah ini benar siswa/siswi SDN 019 Langsat

Hulu, Kecamatan Sentajo Raya Kabupaten Kuantan Singingi.

Nama :

Tempat Tgl Lahir :

NISN :

Nama Orang Tua :

Ayah :

Ibu :

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Langsat Hulu, 31 Maret 2023

Kepala Sekolah

MARJONI, S.Pd
NIP. 19640615 198908 1 002