SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua siswa/siswi dari :

Nama : HIDAYATUL INTAN RAMADHANI

Tempat Tanggal Lahir : Lampung ,21 September 2006
Asal Sekolah : SD Negeri Pungpungan II Kec.Kalitidu
NIS/NISN : 1269/0061259714
Alamat Rumah : Dk.Bilo RT.24 RW.4 Ds.Pungpungan Kec. Kalitidu
Titik Koordinat
Lintang : -7.1418724
Bujur : 111.8014656

Dengan ini menyatakan bahwa alamat tempat tinggal dan titik koordinat peta yang
telah kami nyatakan diatas adalah benar adanya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat diepergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pungpungan,28 Mei 2019

Kepala SD Negeri Pungpungan II Yang membuat Pernyataan

MASDUQI,S.Pd.I ………………………………….
NIP : 19640211 198504 1 003
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua siswa/siswi dari :

Nama : SATRIA ZAFARANI

Tempat Tanggal Lahir : Surabaya,05 Juni 2007
Asal Sekolah : SD Negeri Pungpungan II Kec.Kalitidu
NIS/NISN : 1281/0074279673
Alamat Rumah : Dk.Mojoroto RT.21 RW.4 Ds.Mojosari Kalitidu
Titik Koordinat
Lintang : -7.137745
Bujur : 111.797861

Dengan ini menyatakan bahwa alamat tempat tinggal dan titik koordinat peta yang
telah kami nyatakan diatas adalah benar adanya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat diepergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pungpungan,28 Mei 2019

Kepala SD Negeri Pungpungan II Yang membuat Pernyataan

MASDUQI,S.Pd.I ………………………………….
NIP : 19640211 198504 1 003