PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH XIII
SMA NEGERI 1 LAKBOK
JALAN RAYA CINTAJAYA KEC. LAKBOK KAB. CIAMIS
E-mail : sman1lakbok@gmail.com Web : sman1lakbok.sch.id
CIAMIS 46385

SURAT KETERANGAN
Nomor : ......................................

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SMA Negeri 1 Lakbok, dengan ini
menerangkan bahwa :

Yang tercantum pada Info GTK

Nama : Abdilah Khusnul Hotimah
NIK : 3207174908900001
Tempat/tgl. Lahir : Surabaya, 09 Agustus 1990
Jenis kelamin : Perempuan
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Lakbok

Yang tercantum pada Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Nama : Abdilah Khusnul Hotimah
NIK : 3207176808930001
Tempat/tgl. Lahir : Surabaya, 28 Agustus 1993
Jenis kelamis : Perempuan
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Lakbok

Selanjutnya kami terangkan bahwa telah terjadi kekeliruan dalam pengentrian

data di dapodik pada dasarnya nama tersebut diatas adalah orang yang sama data
yang benar adalah Abdilah Khusnul Hotimah dengan NIK 3207176808930001 dan
Tempat, tanggal Lahir Surabaya, 28 Agustus 1993.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwadadi, 23 November 2020

Kepala SMA Negeri 1 Lakbok

Drs. H. SUARMAN GUNTARA, M.Pd.

Pangkat : Pembina Utama Muda
NIP. 19640730 198703 1 004