SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sussy Irawaty

Tempat tanggal lahir : Cianjur, 12 Januari 1982
Jabatan : Perawat Pelaksana
Tempat tugas : Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang
No Telepon/Hp : 085777778161

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pembuatan SIPP ini adalah
Benar dan Sah.
2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi denga peraturan dan ketentuan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, 31 Mei 2021

Pemohon,

Sussy Irawaty

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Erpan Herpansyah

Tempat tanggal lahir : Cianjur, 21 Juli 1980
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Tempat tugas : Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang
No Telepon/Hp : 0857 2362 2219

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pembuatan SIPP ini adalah
Benar dan Sah.
2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi denga peraturan dan ketentuan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, 31 Mei 2021

Pemohon,

Erpan Herpansyah