Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Dengan ini saya :

Nama : drg. Nanda Nur Andityas

Tempat/Tgl Lahir : Sleman, 27 Juli 1993

Alamat : Jl. Sitameng 7, Ds. Sutawinangun

Kec. Kedawung Kab. Cirebon

Memberikan kuasa kepada saya :

Nama : Hedy Susanto

Tempat/Tgl Lahir : Indramayu, 04 Januari 1978

Alamat : Jl. Pramuka Komplek Palm Regency No.A3 Ds. Sutawinangun

Kec. Kedawung Kab. Cirebon

Untuk mengambilkan SIP (Surat Izin Praktek) Dokter, serta menanda tangani surat – surat
yang berkaitan dengan pengambilan SIP Dokter tersebut. Apabila di kemudian hari
teerdapat kesalahan dan atau sejenisnya, maka akan menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya sebagai pemberi kuasa.

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Indramayu, 20 Januari 2019


Yang menerima kuasa,
Yang memberi kuasa,

Hedy Susanto
drg. Nanda Nur Andityas

Anda mungkin juga menyukai