PENANGGULANGAN TB PENANGGULANGAN TB

NASIONAL NASIONAL

KARTU IDENTITAS PASIEN TB KARTU IDENTITAS PASIEN TB

Nama Lengkap :__________________________________________________________ Nama Lengkap :__________________________________________________________

No Induk :__________________________________________________________ No Induk :__________________________________________________________
Kependudukan (NIK) Kependudukan (NIK)
Alamat Lengkap :__________________________________________________________ Alamat Lengkap :__________________________________________________________
No Telp/ HP :__________________________________________________________ No Telp/ HP :__________________________________________________________
Jenis Kelamin : L P Umur :_____tahun Jenis Kelamin : L P Umur :_____tahun
Nama PAskes :________________________ Telp/HP :________________________ Nama PAskes :________________________ Telp/HP :________________________
No Reg TB No Reg TB
Paskes :__________________________________________________________ Paskes :__________________________________________________________
No Reg Kab/Kota :_____________________ Provinsi _____________________________ No Reg Kab/Kota :_____________________ Provinsi _____________________________

KLASIFIKASI BERDASARKAN LOKASI/ ANATOMIS Tanggal Mulai Berobat: KLASIFIKASI BERDASARKAN LOKASI/ ANATOMIS Tanggal Mulai Berobat:
PARU Ekstrapasru Tanggal Bulan Tahun PARU Ekstrapasru Tanggal Bulan Tahun

Lokasi ________________ Lokasi ________________

KLASIFIKASI BERDASARKAN RIWAYAT Panduan Obat yang Diberikan KLASIFIKASI BERDASARKAN RIWAYAT Panduan Obat yang Diberikan
PENGOBATAN SEBELUMNYA PENGOBATAN SEBELUMNYA
Baru Diobati setelah gagal Baru Diobati setelah gagal

Kambuh Lain-lain Kambuh Lain-lain

Diobati Riwayat Pengobatan Diobati Riwayat Pengobatan

Setelah Putus berobat Sebelumnya tidak Setelah Putus berobat Sebelumnya tidak
(lost to follow up) diketahui (lost to follow up) diketahui
Lihat halaman sebelah Lihat halaman sebelah

INGAT INGAT
1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila dating ke Fasilitas Kesehatan 1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila dating ke Fasilitas Kesehatan
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti pengobatan dengan menelan obat secara teratur 2. Anda dapat sembuh jika mengikuti pengobatan dengan menelan obat secara teratur
3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak dionati secara teratur 3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak dionati secara teratur
 Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Jumlah OAT yang
Tanggal Tahap Pengobatan Tanggal Harus Kembali
diberikan

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Pekerjaan :

No. Telp :

Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru