DAFTAR TILIK

PENANGANAN PASIEN TB PARU

Silahkan isi kolom di bawah ini dengan memberi tanda (V)

NO URAIAN YA TIDAK

1 Pasien datang ke Puskesmas Banjar agung

dengan gejala menunjang TB, yaitu: batuk 2 – 3
minggu, panas badan/meriang, keringat malam,
penurunan Berat Badan, gejala extra paru
2 Pasien yang dicurigai TB dilakukan pemeriksaan
dahak (SPS)
3 Bila sampel positif, pastikan pasien menderita TB
4 Pasien yang sudah positif TB dilakukan
penimbangan Berat Badan untuk menentukan
dosis obat OAT
5 Petugas memberikan Obat Anti TB (FDC)
6 Bila hasil BTA (-) tapi gejala klinis mendukung
gejala TB, lakukan pemeriksaan foto Rontgen.
7 Bila hasil foto Rontgen mendukung pastikan
pasien menderita TB, kemudian berikan OAT
8 Petugas menentukan PMO, petugas menjelaskan
cara minum obat, cara membuang dahak dan
masker, cara pengambilan obat
9 Pasien meninggalkan Puskesmas.
 DAFTAR TILIK
PENGAMBILAN OBAT TB DOTS

Silahkan isi kolom di bawah ini dengan member tanda (V)

NO URAIAN YA TIDAK
1 Pasien dating ke Unit Pengobatan Umum
2 Pasien menyerahkan kartu TB 02
3 Petugas mengambil kartu TB 01 dan obat TB
DOTS
4 Petugas meneliti kesesuaian identitas yang tertera
pada kartu TB 01, TB 02, dan obat TB DOTS.
5 Petugas menanyakan keluhan dan kemungkinan
alergi obat pada pasien
6 Petugas mencatat tanggal kembali mengambil
obat pada kartu TB 01 dan TB 02
7 Petugas menyerahkan obat TB DOTS dan kartu
TB 01 kepada pasien peserta program TB DOTS
8 Petugas menerangkan cara minum obat dan
tanggal kembali pengambilan obat sesuai yang
sudah ditentukan
9 Petugas menanyakan kembali cara minum obat
tanggal kembali pengambilan obat sesuai yang
sudah ditentukan (kroscek ulang tingkat
pemahaman)
10 Pasien peserta program TB DOTS meninggalkan
Puskesmas
 DAFTAR TILIK
PEMBERIAN PMT TB

Silahkan isi kolom di bawah ini dengan member tanda (V)

NO URAIAN YA TIDAK
1 Pasien TB dating ke Puskesmas Banjar agung
2 Petugas memastikan pasien TB baru dengan BTA
positif yang memerlukan PMT, dengan kriteria:
Tidak mempunyai penyakit DM
Pemeriksaan GDA / GDP normal
BMI dibawah standart
Ada suratdari RT dan RW
3 Petugas menimbang BB pasien TB
4 Petugas mengukurTinggi Badan pasien TB
5 Petugas menentukan BMI pasien TB
6 Petugas memint asurat dari RT dan RW
7 Petugas memberikan PMT sesuai BMI pasien TB
8 Petugas mendokumentasikan data pasien PMT TB
 DAFTAR TILIK
KUNJUNGAN RUMAH PASIEN TB PARU DENGAN BTA POSITIF

Silahkan isi kolom di bawah ini dengan member tanda (V)

NO URAIAN YA TIDAK
1 Petugas memastikan pasien TB baru dengan BTA
positif
2 Petugas membuat perjanjian dengan pasien TB
3 Petugas melakukan koordinasi dengan petugas
PERKESMAS
4 Petugas meminta surat tugas kunjungan rumah
dari Kepala Puskesmas
5 Petugas melakukan kunjungan rumah pada
tanggal dan jam yang telah disepakati,
memberikan KIE tentang TB (penularan,
carapakai masker, pembuangan dahak,
lingkungan rumah sehat,kepatuhan minum obat,
dan peran PMO)
6 Petugas mendokumentasikan hasil kunjungan
rumah pasien TB
7 Petugas meminta tanda tangan anggota keluarga
yang dikunjungi sebagai bukti kunjungan rumah
(contact tracing)
 DAFTAR TILIK
PENATALAKSANAAN TB PARU ANAK

Silahkan isi kolom di bawah ini dengan member tanda (V)

NO URAIAN YA TIDAK
1 Pasien anak dating ke Puskesmas Banjar agung
dengan gejala menunjang TB anak (sesuai table
2 skor)
Lakukan scoring dengan parameter :
a. Kontak TB
b. Uji Tuberkulin
c. Keadaan gizi berdasarkan KMS
d. Demam tanpa sebab jelas
e. Batuk
f. Pembesaran kelenjar getah bening
g. Pembengkakan tulang/sendi , panggul, lutut,
h. Fotorontgen thorax
3 Dengan skor antara 0 sampai dengan 3
Bilaskor >6 artinya TB Anak, berikan terapi OAT
4 sesuai berat badan
Bila skor =6 ( dari parameter uji tuberkulin
+/kontak dengan gejala klinis lainnya) artinya TB
5 Anak, berikan terapi OAT
Bila skor =6 ( dari parameter uji tuberkulin + dan
kontak, TANPA gejala klinis lainnya) artinya
infeksi laten TB tidak diterapi sebagai TB
6 Anak tapi lakukan observasi
Bila skor<6 artinya bukan TB anak, lakukan
7 observasi dan terapi sesuai tanda dan gejala
Evaluasi, bila perlu rujuk ke Rumah Sakit
 DAFTAR TILIK
PENYUNTIKAN INJEKSI STREPTOMYCIN

Silahkan isi kolom di bawah ini dengan memberi tanda (V)

NO URAIAN YA TIDAK
1 Pasien dating ke Puskesmas Banjar Agung dengan
TB kategori II
2 Pasien sudah diberikan terapi OAT kategori II dan
pemberian injeksi Streptomycin
3 Tentukan dulu dosis injeksi streptomycin sesuai
dengan Berat Badan pasien
4 Lakukan skin test sebelum penyuntikan
Oplos injeksi Streptomycin dengan aquabidest,
ambil 0,1 cc
Berikan injeksi secara intracutan pada lengan
pasien
5 Bila hasil skin test (-)
a. Berikan injeksi Streptomycin sesuai
dengan dosis yang telah ditentukan
b. Lakukan injeksi Streptomycin pada pasien
secara intra muscular sesuai dosis yang
telah ditentukan
c. Observasi reaksi yang terjadi setelah
penyuntikan
6 Bila hasil skin test (+)
Jangan berikan injeksi Streptomycin
Berikan rujukan k eRumah Sakit Dr. Drajat
Prawiranegara untuk terapi lebih lanjut
7 Pada pasien yang telah diinjeksi Streptomycin,
anjurkan dating setiap hari pagi untuk pemberian
injeksi Streptomycin
8 Pada tanggal merah/libur
a. Anjurkan pasien untuk injeksi di pelayanan
kesehatan terdekat
b. Berikan surat rujukan/keterangan
kepelayanan kesehatan yang dituju, berisi:
nama identitas pasien, diagnose pasien,
cara pemberian injeksi, terapi serta dosis
injeksi Streptomycin
 DAFTAR TILIK
SERAH TERIMA PASIEN TB MDR

Silahkan isi kolom di bawah ini dengan member tanda (V)

NO URAIAN YA TIDAK
1 Pemberitahuan dari Dinas Kesehatan Kota untuk
koordinasi dan penjemputan pasien TB MDR di
RSU Dr drajat Prawiranegara
2 Tim TB MDR ( 1 dokter, 1 perawat, 1 apoteker,
dan 1 sopir ambulance) dengan sura ttugas Kepala
Puskesmas menuju RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Serahterimapasiendari RSUD Dr. Soetomo
3 Surabaya kepada Tim TB MDR Puskesmas (
termasukformulir, obat, spuit, aquabidest, dan
masker N95)
4 Padaharidantanggal yang telahditentukan,
pasienmulaimengakseslayanan TB MDR di
Puskesmas
 DAFTAR TILIK
PENATALAKSANAAN TB MDR

Silahkanisikolom di bawahinidenganmemberitanda (V)

NO URAIAN YA TIDAK
1 Pasien datang ke Puskesmas Banjar Agung dengan
membawa form dari Rumah Sakit dr. Dradjat
Prawiranegara Serang
2 Petugas meneliti surat rujukan dari Rumah Sakit
3 Petugas menyiapkan obat – obatan sesuai dengan
yang tertera di surat rujukan dari Rumah Sakit
4 Petugas melaksanakan instruksi dari surat rujukan:
a. Dilakukan injeksi intra muskuler
(padafaseintensif)
b. Menyerahkan obat untuk diminum pasien pada
saat itu juga, petugas mengawasi dan
mendampingi pasien menelan obat sampai
selesai
5 Petuga smengobservasi setelah pasien selesai
meminum semua obat yang diberikan
6 Petugas menyarankan supaya pasien tidak langsung
meninggalkan puskesmas setelah meminum obat
7 Petugas mencatat hal – hal / kejadian – kejadian
yang ditemukan selama melakukan observasi
8 Setelah yakin tidak ada efek samping yang perlu
dilakukan tatalaksa dan, pasien boleh
meninggalkan puskesmas
 DAFTAR TILIK
KUNJUNGAN RUMAH PASIEN DO (MANGKIR)

Silahkan isi kolom di bawah ini dengan memberitanda (V)

NO URAIAN YA TIDAK
1 Petugas memastikan pasien TB yang mangkir
2 Petugas membuat perjanjian dengan pasien TB
3 Petugas melakukan koordinasi dengan petugas
PERKESMAS
4 Petugas melakukan kunjungan rumah
5 Petugas memberikan KIE tentang pentingnya
minum obat TB secara teratur sampai pengobatan
tuntas dan peran PMO
6 Petugas mendokumentasikan hasil kunjungan
rumah pasien TB
 DAFTAR TILIK
PENATALAKSANAAN SCORING TB ANAK

Silahkan isi kolom di bawah ini dengan member tanda (V)

NO URAIAN YA TIDAK
1 Petugas melihat tabel scoring TB anak
2 Petugas melakukan anamnesa kepada pasien
tentang keluhan-keluhan dan menggali informasi
sesuai dengan kriteria-kriteria yang ada pada tabel
Sistem skoring gejala dan pemeriksaan penunjang
TB Anak
3 Petugas mencocokkan dan memberikan scoring
(nilai) sesuai pada tabel
4 Petugas memberikan scoring minimal 0 dan
maksimal 3 untuk parameter “Kontak TB”
5 Petugas memberikan scoring minimal 0 dan
maksimal 3 untuk parameter “Uji Tuberkulin”
6 Petugas memberikan scoring maksimal 2 untuk
parameter “Berat badan/kadar gizi”
7 Petugas memberikan scoring maksimal 1 untuk
parameter “demam tanpa sebab jelas”
8 Petugas memberikan scoring maksimal 1 untuk
parameter “batuk”
9 Petugas memberikan scoring maksimal 1 untuk
parameter ”pemebesaran kelenjar limfe”
10 Petugas memberikan scoring maksimal 1untuk
parameter “pembengkakan tulang/sendi”
11 Petugasmemberikan scoring maksimal 1 untuk
parameter “foto roentgen thorax”
12 Petugas menjumlah keseluruhan scorenya, minimal
0 dan maksimal 13
13 Petugas menganalisa hasil scoring, anak
 didiagnosis TB jika jumlah skor ≥ 6, (skor
maksimal 13)
14 Petugas mencatat di kartu status pasien
 DAFTAR TILIK
PENATALAKSANAAN KOLABORASI TB – HIV

Silahkan isi kolom di bawah ini dengan memberi tanda (V)

NO URAIAN YA TIDAK
1 Semua pasien TB DOTS ditawarkan pemeriksaan
HIV
2 Pasien diberikan informasi tentang HIV dan
3 kaitannya dengan penyakit TB
Bila pasien menolak, tawarkan kembali pada
4 kunjungan berikutnya
Bila pasien setuju, pasien tanda tangan informed
5 consent
Berikan pengantar laboratorium untuk pemeriksaan
6 HIV
Setelah hasil jadi, pasien bersama-sama denga
7 npetugas membuka hasil
Bila positif (R), maka rujuk pasien kelayanan lanjutan
8 untuk akses ARV dan catat lagi di TB 01
Bila negative (NR), catat di TB 01 dan berikan
informasi tentang cara pencegahan
 DAFTAR TILIK
PENATALAKSANAAN KOLABORASI HIV TB

Silahkan isi kolom di bawah ini dengan memberi tanda (V)

NO URAIAN YA TIDAK
1 Semua pasien HIV Positif yang dicurigai TB,
tanyakan tanda dan gejala TB
2 Bila ada kecurigaan TB, berikan pengantar untuk
pemeriksaan dahak atau pengantar ke Rumah Sakit
bila curiga TB ekstra paru
3 Bila hasil BTA Positif, berikan OAT sesuai panduan
program
4 Bila hasil BTA negative, tanyakan kembali tanda dan
gejala TB setiap kunjungan