PROGRAM TB NASIONAL TB. 02TB.

02

KARTU IDENTITAS PASIEN TB

Nama lengkap : ___________________________________________

Alamat lengkap : ___________________________________________
___________________________________________
Jenis Kelamin :L P Umur : ________ tahun
Nama UPK : _______________________ Telp ______________
No. Reg. TB. UPK : ___________________________________________
No. Reg. Kab/Kota : ______________________ Propinsi _____________

KLASIFIKASI
 Paru  Ekstra paru
Lokasi ____________ Tanggal mulai berobat :
  
KLASIFIKASI
 Paru  Gagal Panduan OAT yang diberikan
 Kambuh  Pindahan
 Gagal  lain-lain ____________________________
berobat Sebutkan : ____________________________
(Default) _____________

INGAT :
1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke unit Pelayanan.
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan
obat secara teratur.
3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.