02 SO
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM INDONESIA/EDISI 2
Nama lengkap :
NIK :
No. BPJS :
Alamat Lengkap :
No. Telp/ HP :
Nama Fasyankes :
Nama PMO :
Provinsi :
KLASIFIKASI BERDASARKAN LOKASI ANATOMIS
Lokasi:
Baru
Diobati setelah gagal
Kambuh
Diobati setelah putus berobat (loss to follow up )
Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui
INGAT:
1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke fasilitas kesehatan
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur
3. Penyakit TBC dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur
Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Tanggal Tahap Pengobatan Jml OAT yang Diberikan Tgl harus kembali
Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru
Tanggal Perjanjian untuk periksa ulang dahak
Harap datang untuk pemeriksaan ulang dahak pada:
1. Tanggal:
(seminggu sebelum akhir bulan ke: )
2. Tanggal:
(seminggu sebelum akhir bulan ke: )
3. Tanggal:
(seminggu sebelum akhir bulan ke: )
4. Tanggal:
(seminggu sebelum akhir bulan ke: )
Catatan penting: