PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DRM 03 / REV.

01
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER
JL. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – 323085
PAMEKASAN

IDENTIFIKASI PASIEN MASUK DAN PULANG

Nama :............................................................................... Masuk Melalui : UGD

Tanggal lahir :............................................................................... Rawat Jalan
Umur :..................... Hr/ Bln/ Thn*) VK Bersalin
Jenis kelamin : Laki – laki Perempuan
Agama : Islam/ Kristen/ Katolik/ Hindu/ Budha/ ..................*) Kelas : ............................
Alamat : Dusun/ Jalan :......................................................... Kamar Rawat : ............................
Desa/ KEL. :......................................................... .
Kecamatan :......................................................... Pindah Kelas : ............................
Kabupaten :......................................................... Kamar Rawat : ............................
Pendidikan :TS/ SD/ SLPT/ SLTA/ Perguruan Tinggi/ ................*)
Lama Dirawat : ............................
Pekerjaan :...............................................................................
Cara Pembayaran : Umum BPJS ……………............
Masuk Jam :...........................
Nilai Kepercayaan : ……………………………………………………………….. Tanggal :...........................

Keluar Jam :...........................

Penanggung Jawab : Suami/ Istri/ Ayah/ Ibu/ Anak/ ...................*)
Tanggal :...........................
Nama :....................................................................
Alamat :.................................................................... Meninggal Jam :...........................
Tanggal :...........................
....................................................................
Dokter Yang Merawat :
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Keadaan Keluar : Cara Keluar :

Membaik Diijinkan
Sembuh Atas Permintaan Sendiri
Belum Sembuh Dirujuk Ke .......................
Meninggal > 48 Jam Melarikan Diri
Meninggal < 48 Jam Meninggal

v
:.......................................
.....................

*) Coret Salah Satu