PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DRM 42 / REV.

01
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER
JL. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – 323085 NO. RM :..............................................
PAMEKASAN
NAMA :..............................................
Tgl. LAHIR :..............................................

ASESMEN AWAL/ ULANG PASIEN

TAHAP TERMINAL

I. ANAMNESA
Keluhan saat ini : Mual/Muntah Ya Tidak Lain-lain
Kesulitan bernafas Ya Tidak

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pernafasan (Breathing)
Pola mafas : Teratur Tidak teratur
Suara nafas : Vesikuler Bronvhovesikuler Wheezing Ronchi
Penggunaan Otot Bantu Nafas : Retraksi Dada Cuping Hidung
Frekuensi Nafas : ……………………………… x/menit
2. Kardiovaskular (Blood)
Akral : Hangat Dingin Pucat : Ya Tidak
Tekanan Darah : ……../……… mmHg Nadi : Teraba ………. x/menit Tidak Teraba
Suhu ……….°C Teratur Tidak Teratur
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Muntah Diare
Kelembaban kulit : Lembab Kering
Turgor : Normal Kurang
3. Persyarafan (Brain)
Tingkat kesadaran : Composmentis Apatis Somnolen Subcoma Coma
Nilai GCS : E …………………….. V …………………………… M………………………….
Pupil : Miosis Midriasis Diameter : 1mm 2mm 3mm 4mm
Respon cahaya :+/-
4. Perkemihan (Bledder)
Jumlah intake cairan : ……………………………………. cc/hari
Produksi urin :………………………………………cc/hari, warna : …………………………….
Cara berkemih : Spontan Dower kateter
5. Pencernaan (Bowel)
Nafsu makan : Baik Menurun
Porsi makan : Habis Tidak
Minum : ……………. cc / hari
Kondisi mulut : Bersih Kotor
BAB : Teratur Tidak Konsistensi feses : ……………… Warna feses :……………
6. Muskoloskeletal
Pergerakan sendi : Bebas Tidak bebas
Edema : Tidak ada Ada, Lokasi : ………..………………..
Warna kulit : Ikterik Sianosis Pucat Kemerahan Hiperpigmentasi
Dekubitus : Tidak ada Ada, Lokasi : ………..………………..
Kontraktur : Tidak ada Ada, Lokasi : ………..………………..
Fraktur : Tidak ada Ada, Lokasi : ………..………………..
Jalur infuse : Tidak ada Ada, Lokasi : ………..………………..
7. Nyeri : Tidak ada Ada, Lokasi : ………..………………..

III. EMOSIONAL
a. Denial : Tidak Ya Jelasakan : cara mengatasi
b. Marah : Tidak Ya Jelasakan : cara mengatasi
c. Tawar Menawar : Tidak Ya Jelasakan : cara mengatasi
d. Depresi : Tidak Ya Jelasakan : cara mengatasi
e. Penerimaan : Tidak Ya Jelasakan : cara mengatasi
IV. SPIRITUAL DAN CULTURAL
a. Apakah membutuhkan ritual khusus ?
Tidak Ya, Jika ya tuliskan ritual yang dikehendaki pasien
Islam Hindu
Katholik Buddha
Protestan Lain-lain
b. Kebutuhan spiritual pasien / keluarga
Putus asa
Penderitaan
Rasa bersalah
Pengampunan
c. Apakah membutuhkan rohaniawan pendamping
Tidak Ya Jika ya, tuliskan didatangkan oleh : RS Keluarga

V. PSIKOSOSIAL
a. Hubungan dengan orang terdekat Tidak ada Ada sebutkan : ………..
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat Tidak ada Ada sebutkan : ………..
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Tidak ada Ada sebutkan : ………..
d. Komplikasi :
Tidak bermasalah Bermasalah jika ya tuliskan yang terjadi pada pasien
e. Kebutuhan kelonggaran pelayanan bagi pasien keluarga,pemberi pelayanan
Tidak Ya

VI. DO NOT RESUCITATION

Apakah pasien atau keluarga menghendaki untik dilakukan tindakan DNR ? Ya Tidak

VII. PENGOBATAN
- Manajemen gejala saat ini : ………………………………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………………………..
- Respon pasien terhadap manajemen gejala saat ini : baik / kurang / tidak ada
- Keinginan keluarga terhadap alternative pelayanan medis lain : rujuk / tidak / dibawa pulang

VIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Kecemasan atau ketakutan individu / keluarga berhubungan dengan kematian
Berduka berhubungan dengan penyakit terminal dan kematian
Perubahan proses keluarga berhubungan dengan tajut akan kematian keluarga
Resiko terhadap distress spiritual

IX. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Konsultasi ke DPJP tentang kondisi pasien
Bimbingan rohani dan konseling pada keluarga / pasien
Lain-lain ………………………………

Pamekasan, ............................ Jam ………….

Perawat / Bidan Mengetahui DPJP

............................................... ...............................................
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang