KARTU PENGOBATAN PASIEN TB

PENANGGULANGAN TB

TB.01

Nama pasien
:..No.Telp/Hp..
Nama Faskes
:...
Tahun:
Alamat Lengkap
:
.
Kab/Kota
:
Provinsi:
Nama PMO
:
Dirujuk oleh
Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat
.....No.Telp/Hp..
Penyakit Sebelumnya
No.Reg TB.03 Faskes: NoReg
Inisiatif pasien/Keluarga
Baru
Diobati setelah
TB.03 Kab:
Alamat lengkap PMO
gagal
Angggota masyarakat
Kambuh
Diobati setelah
:.
lost
follow
up
Nomor identitas kependudukan(NIK):
Fasilitas Kesehatan
Pindahan dari :
.
Dokter praktek mandiri
Nama Faskes
:
Jenis Kelamin
:L
P
Jika wanita usia subur :
Kader

Lain lain,
Hamil
Tak Hamil
Alamat Faskes
:
Sebutkan

Tanggal lahir
:
/
/
(tgl/bln/Tahun) umur:
Kab/Kota
:
Thn
BB:
kg, TB:
cm
..
Riwayat pengobatan sebelumnya Belum pernah /
Provinsi
:
<1bulan

Pernah diobati > 1bulan

Lain lain
Skoring TB anak:
Klasifikasi Pasien berdasarkan Lokasi
Parameter/skor

Kontak TB

Uji tuberculin

Tak jelas

Ada, BTA tidak

Ada,

tahu

(+)

< 80%

Demam tanpa sebab jelas

2 mgg

Batuk

3 mgg

Pembesaran lymph

1 cm
>1
tdk
nyeri
ada
normal

BTA

Anatomis dari Penyakit

Extra Paru
Lokasi:..

Positif

Berat badan/keadaan gizi

Rontgen thorax

Negatif

Pembengkakan tulang/sendi

Paru

Bulan ke
Skor TB Anak:

< 60%

No

1
2
3
4
5

Nama

Hasil Pemeriksaan Dahak

No.Reg.Lab
BTA

Pemeriksaan
0 (awal) Lain-lain
2Umur
L/P
Tanggal
3
pemeriksaa
5
n
AP

Mendukung TB

Tanggal

Hasil

BB (Kg)
Biakan

Pemeriksaan kontak serumah

Uji tuberculin:..mm
(indurasi bukan eritema)

Foto Thorax :

Sputum