PENCATATAN PELAPORAN PELAYANAN PASIEN TB

No. Dokumen
No. Revisi
DAFTAR Tanggal Terbit
TILIK
PUSKESMAS
HANDAPHERANG

N Tida Tidak
Langkah Kegiatan Ya
o k Berlaku
Apakah Petugas menerima rekam medis dari
1
petugas pendaftaran
Apakah Petugas memanggil masuk pasein ke
2
ruang Poli TB
Apakah Petugas melakukan anamnesa kepada
3
pasien
Apakah Petugas melakukan pengukuran Vital
4
Sign
Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik dan
5
pemeriksaan Laboratorium (Sputum)
Apakah Petugas mengidentifikasi masalah
6
kesehatan yang dihadapi pasien
Apakah Petugas menentukan rencana tindakan
7
yang akan diberikan sesuai standar DOTS
Apakah Petugas menjelaskan mengenai rencana

8 tindakan yang akan dilakukan kepada

pasien
Apakah Petugas memastikan bahwa pasien

9 mengerti tentang penjelasan yang

diberikan petugas
Apakah Petugas melengkapi Form TB-05, TB-03,
10
TB-02, TB-01.
Apakah Petugas melakukan tindakan kepada
11
pasien sesuai dengan rencana
12 Apakah Petugas memperhatikan respon klien
Apakah Petugas mengevaluasi tindakan yang
13
diberikan
 Apakah Petugas mencatat hasil anamnesa dan
14
tindakanke RM

CR: ..%

Handapherang, ..
Pelaksana / Auditor