PROGRAM TB NASIONAL

TB.01

KARTU PENGOBATAN PASIEN TB

Nama pasien
Alamat lengkap
Nama PMO
Alamat lengkap PMO

: No.telp/Hp:
: .
: No.telp/Hp:
: .

Tahun
No Register TB.03 UPK
No Register TB.03 Kab/Kota
Nama UPK
Tanggal Registrasi

:
:
:
:
:

(Berilah tanda pada kotak pilihan yang sesuai)

Jenis Kelamin: L

Umur

Riwayat pengobatan sebelumnya:

Thn.

Parut BCG: Jelas

Tdk ada

KLASIFIKASI PENYAKIT

Meragukan

Pernah diobati lebih dari 1 bulan

Belum pernah/
kurang 1 bulan

Catatan: (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya: foto toraks, biopsi, kultur, skoring TB Anak, dll)

Paru

Ekstra paru
Lokasi

Dirujuk oleh:

TIPE PASIEN

Pemeriksaan kontak serumah:

No
Nama
L/P
1 ..
2 ..
3 ..
4 ..
5 ..
6 ..
Jenis OAT:

Umur

Tgl pemeriksaan

Hasil

tablet/hari

Kategori Anak

Sisipan

Streptomisin:

mg/hari

Baru
Pindahan
Pengobatan
setelah default

Kambuh
Gagal
Lain-lain
sebutkan

..
Bulan ke

HASIL PEMERIKSAAN DAHAK

Laboratorium pembaca
Tanggal
No Reg Lab
BTA *

BB (kg)

0 (awal)
2
3
4
5/6
7/8
AP

KDT (FDC)

Kombipak

TAHAP INTENSIF
Kategori 1
Kategori 2
4KDT(FDC):

Inisiatif pasien
Anggota masy
Pusk/ RS/ BP4
DPS/ VCT/
Lain-lain, sebutkan

*) Tulislah 1+, 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
Tanggal
Bulan

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda garis lurus menyambung jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Jumlah

TAHAP LANJUTAN
(Berilah tanda pada kotak pilihan yang sesuai)

Kategori 2

Kategori 1

tablet/hari

2KDT(FDC):
Tanggal
Bulan

Kategori Anak

Etambuthol
7

10

tablet/hari
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Jumlah

Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.
CATATAN:
Layanan Konseling dan Test Sukarela
Tgl.
dianjurkan

HASIL AKHIR PENGOBATAN:

(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)
Sembuh

Gagal

P. Lengkap

Pindah

Tgl. Pre Test

Konseling

Tempat Test

Hasil test ditulis dengan kode :

NR = Non Reaktif (Negatif)
RR = Repeated Reaktif (2 x reaktif)

Tgl. Test

Tgl. Post Test

Konseling

Hasil Test

IR = Initial Reaktif (1 x reaktif)

3TR = 3 x reaktif

Default

Meninggal

Nama UPK

Layanan PDP
(Perawatan, Dukungan & Pengobatan)
No. Reg.
Tgl. Rujukan
Tgl. Mulai
Pra ART
PDP
PPK

Tgl. Mulai
ART