PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB 04 Rev 1

FORMULIR RUJUKAN/PINDAH PASIEN TB

Nama Instansi Pengirim : ………………………………………………Telp……………………………………

Nama Instansi yang dituju : ………………………………………………Telp…………………………………..

Nama Pasien : ……………………………………………

Jenis Kelamin :L P Tgl Lahir : thn

Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………………………………….

No Reg. TB Kab/Kota : …………………………………………………………………………………………………….

Tanggal Mulai Berobat : - -

Jenis paduan OAT: Klasifikasi Tipe Pasien :

Kategori – 1 Baru (BTA Positif)

Kategori – 2 Kambuh/Default/Gagal

Kategori Anak Lain-lain (al. Kronik)

Lain-lain, Sebutkan Kasus Baru (BTA Negatif/ Rontgen Pos)

…………………………………………. Pindahan

Jumlah dosis (obat) yang sudah diterima :

Tahap Intensif : dosis Tahap Lanjutan : dosis

Pemeriksaan ulang dahak terakhir :

Tanggal : - - Hasil :

………………………….tgl ……………………………………

(……………………………………….)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….

UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM :

Nama Pasien : ……………………………………………………No.Reg TB Kab/Kota : ……………………………..

Jenis Kelamin :L P Tgl Lahir thn
Tanggal Pasien Melapor :
Nama Unit Pelayanan Kesehatan (tempat berobat baru) :
…………………………………………………………………………………………………… Telp …………………………………………………..
…………………………..tgl…………………………..

(……………………………………….)