PENGENDALIAN TB NASIONAL

TB RESISTAN OBAT

FORMULIR RUJUKAN PASIEN / SPESIMEN TERDUGA TB RESISTAN OBAT

Fasyankes yang merujuk : .
Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Tanggal rujukan : .
Nomor rujukan : .
Yth. Dokter Poli TB MDR
Dengan hormat,
Bersama ini kami hadapkan pasien/spesimen dari pasien :
Nama

: Tanggal lahir :

Umur

: tahun

NIK

:
Nama Ibu kandung : .

Alamat

: .

Jenis kelamin :

RT/ RWKelurahan:

Kec.:

Kota/Kabupate: .
Nomor Telp/HP: .
dengan kriteria psien terduga TB resistan obat : (beri tanda X pada kriteria yang dipilih)
Gagal Kategori 2

Tidak konversi pd Pengobatan Kategori 1

Tidak Konversi pd pengobatan Kategori 2

Kasus Kambuh (Kategori 1 atau Kategori 2)

Pernah meendapat OAT lini 2 / non DOTS

Pengobatan setelah putus berobat

Gagal Pengobatan Kategori 1

Kontak erat dengan pasien TB resistan obat

Ko-Infeksi TB - HIV

RIWAYAT PENGOBATAN TB
KAPAN
FASYANKES

TERAPI YANG DIBERIKAN

HASIL PENGOBATAN

Pemeriksaan mikroskopis terakhir tanggal

Demikian rujukan kami, mohon dilakukan tatalaksana lanjutan
Terima kasih

Hasil

Hormat kami,

Bersama ini kami sampaikan bahwa pasien terduga TB resistan obat :

Nama
: .
Usia
: ta
Jenis kelamin : L / P
Nomor rujukan :
berdasarkan hasil temuan,

Hasil pemeriksaan tes cepat (geneXpert) : MTB .. Rif ..

yang bersangkutan dicatat sebagai pasien terduga TB resistan obat dengan nomor register TB
Yang selanjutnya akan kami lakukan :
Pemeriksaan sputum BTA S-P/P-S

Pemeriksaan tes kepekaan OAT lini 2

Pemeriksaan biakan Mycobacterium TB

Pengobatan .

Pemeriksaan uji kepekaan OAT lini 1

Lain - lain

dan kami sarankan

, Tgl.
Hormat kami,

PENGENDALIAN TB NASIONAL
Propinsi
Kabupaten/ Kota

: ______________________________
: ______________________________

Fasyankes Rujukan / Sub rujukan

: ______________________________

Tgl
Pengisian
Data Dasar
Pasien
Terduga TB
Resistan
Obat
(1)

No. Registrasi
TB MDR
Fasyankes

Tanggal Mulai
Pengobatan

(2)

(3)

Nama Lengkap Pasien

(4)

Pada kolom Klasifikasi isi dengan kode yang sesuai:

P
= Paru
K
= Ekstra Paru

Jenis
Kelamin
(L/P)

Umur
(Thn)

Alamat Lengkap

Nama Fasyankes Satelit

TB Resistan Obat
(Lanjutan
Pengobatan)

Klasifikasi
(P/EP)

Tipe Pasien

Riwayat
Pengobatan TB
Sebelumnya

Hasil Foto
Rontgen
Dada Awal

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

Pada kolom Tipe isi dengan kode yang sesuai:

1 = Baru
2 = Kambuh
3 = Defaulter
4 = Gagal K1
5 = Gagal K 2
6 = Pindahan
7 = Lain-lain

Pada kolom Riwayat isi dengan kode yang sesuai:

1 = Belum pernah mendapat OAT
2 = OAT lini pertama
3 = OAT lini pertama dan kedua

Pada kolom Hasil Foto Dada isi dengan kode ya

0 = Kronis
1 = Kavitas
2 = Infiltrat
3 = Nodul
4 = Milier
5 = Limfadenopati
6 = Endobronchial TB
7 = Fibrosis
8 = Fibrothorax

REGISTER TB RESISTAN OBAT FASYANKES

Tanggal
Pemeriksaan
GeneXpert

Tanggal
spesimen DST
diambil

Hasil
Pemeriksaan
GeneXpert

Tanggal hasil
pemeriksaan
DST keluar

(13)

(14)

(15)

Hasil uji kepekaan

1
R

= Limfadenopati
= Endobronchial TB

Km

Amk

(16)

(17)

= Bula
= Efusi Pleura
= Pneumothorax
= Bronchiectasis
= Atelektasis
= Konsolidasi
= Massa
= Lain-lain, sebutkan

(18)

(19)

(20)

10

Ofx
BTA

Pada kolom Hasil Foto Dada isi dengan kode yang sesuai:
9
10
11
12
13
14
15
16

Pemeriksaan Dahak Follow Up BTA dan Biakan Pasien TB MDR Bulan

(21)

(22)

'(23)

'(24)

(25)

BTA

(26)

BTA

(27)

BTA

(28)

BTA

(29)

Pada kolom Pemeriksaan Dahak Follow Up BTA dan Biakan Pasien TB MDR Bulan ke - ....
BTA =
Hasil Pemeriksaan Mikroskopis Dahak
B
=
Hasil Pemeriksaan Biakan

Status HIV : Status pada saat didiagnosis TB MDR ditegakkan

BTA

(30)

BTA

(31)

BTA

(32)

BTA

(33)

BTA

(34)

Pada kolom hasil pengobatan dan tanggal berhenti berobat, isi dengan tanggal pada kolom yang s
Sembuh
: pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap d
Pengobatan Lengkap
: pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap, n
Lost of Follow Up
: pasien yang tidak datang berobat dan tidak meminum obatnya selam
Gagal
: pasien yang pengobatannya dihentikan atau memerlukan penggant
terbukti ada penambahan resistensi terhadap florokuinolon dan inje
Pindah
: pasien yang pindah berobat ke UPK lain yang Register TB.03 MDR
Meninggal
: pasien TB MDR yang meninggal dalam masa pengobatannya karen

FORM. TB 03 MDR
TAHUN
Tanggal
berhenti
berobat

Pemeriksaan Dahak Follow Up BTA dan Biakan Pasien TB MDR Bulan ke - ...

10

11
B

(34)

BTA

(35)

12
B

BTA

(36)

13
B

BTA

(37)

14
B

BTA

(38)

15
B

BTA

(39)

16
B

BTA

(40)

17
B

BTA

(41)

18
B

BTA

(42)

19
B

BTA

(43)

20
B

BTA

(44)

21
B

BTA

(45)

22
B

BTA

(46)

23
B

BTA

(47)

BTA

(48)

TB HIV

Hasil
Pengobatan

Status HIV
pada saat
didiagnosis
TB MDR
(P/N/D)

ART
(Y/T)

Status HIV
pada akhir
pengobatan
(P/N/D)

(49)

(50)

(51)

(52)

24
B

:___________________

Pada kolom hasil pengobatan dan tanggal berhenti berobat, isi dengan tanggal pada kolom yang sesuai dengan hasil pengobatan:
: pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan hasil pemeriksaan dahak ulangnya (follow-up) hasil kulturnya negatif 3 kali atau lebih berturut turut pada fase lanjutan
: pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap, namun tidak memenuhi persyaratan sembuh atau gagal.
: pasien yang tidak datang berobat dan tidak meminum obatnya selama 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai
: pasien yang pengobatannya dihentikan atau memerlukan penggantian 2 obat atau lebih disebabkan karena : tidak konversi pada bulan ke-8, reversi pada fase lanjutan,
terbukti ada penambahan resistensi terhadap florokuinolon dan injeksi lini kedua, maupun terjadi reaksi efek samping berat.
: pasien yang pindah berobat ke UPK lain yang Register TB.03 MDR nya berbeda dan hasil pengobatannya tidak diketahui.
: pasien TB MDR yang meninggal dalam masa pengobatannya karena sebab apapun.

Keterangan

(53)

PENGENDALIAN TB NASIONAL

TB.05 MDR

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB MDR UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK

Nama RS Rujukan TB MDR : ___________________________

No. Telp. : _______________________

Nama dokter TAK

: ___________________________

Nama suspek/ pasien

: ___________________________

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat lengkap

:________________________________________________________________
________________________________________________________________
:____________________________
:____________________________

Kabupaten/ Kota
Propinsi

Umur

BTA

x .

tahun

Perempuan

Alasan Pemeriksaan :

No. Identitas Sediaan (sesuai no.Reg Suspek di TB.06 MDR)

nnn
///
Tgl. Pengambilan dahak terakhir
: ______________
Tanggal pengiriman sediaan
: ______________
Tanda tangan pengambil sediaan
: ______________
Jenis & Jumlah Pemeriksaan :
Tes Cepat

Diagnosis
TB
Follow up pengobatan :
Bulan ke :
Follow up pasca pengobatan :
Bulan ke :

Klasifikasi Penyakit
Paru
Extra Paru

Biakan x ................

TB MDR

No.Reg.TB / TB MDR Yankes :

Lokasi :

No.Reg.TB / TB MDR Kota / Kab :

Uji Kepekaan lini 1

Uji Kepekaan lini 2
Status HIV

Secara visual dahak tampak

Nanah lendir : S
P

Positif

Bercak darah :

Negatif

Air liur :

..,20

Tidak diketahui
(

)
Nama jelas dokter pengirim

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Register Lab. (sesuai dengan Formulir di TB.04 MDR) :
Spesimen dahak*)

Tanggal Hasil
+++

++

+++

++

+++

++

Hasil BTA**)
+

1-9***)

Neg

1-9***)

Neg

1-9***)

Neg

Sewaktu

Pagi
Sewaktu

Spesimen dahak*)

Tanggal Hasil

Hasil Tes Cepat Xpert MTB/Rif

Neg

Rif Sen

Rif Res

Rif Indet

Invalid

Error

No Result

Hasil Tes Cepat Lain

(LPA)***
INH
Rif Neg

Sewaktu / Pagi
Spesimen dahak*)

Tanggal Hasil
4+

3+

2+

Hasil Biakan
1+
1-9***)

Neg

NTM

Kontaminasi

Sewaktu
Pagi

Spesimen dahak*)

Tanggal Hasil

Hasil Uji Kepekaan****

Km Lfx Amk
Cs

PAS

Cm

Eto

Sewaktu
Pagi
Tanda tangan pemeriksa

Mengetahui,
Dokter PJ Pemeriksaan Lab

(..)
*)

Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/

waktu pengambilan dahak.
**) Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan/ tingkat positif yang sesuai.
***) Isi dengan jumlah BTA yang ditemukan
****) Diisi sesuai kode : R : resisten S : sensitif TD : Tidak dilakukan
Keterangan :
Nomor identitas sediaan terdiri dari 4 kelompok angka dan 1 huruf, sebagai berikut :
o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka, misalnya 02 yang merupakan kode RS rujukan MDR
o Kelompok angka kedua terdiri dari 3 angka, misalnya 015 yang merupakan nomor urut suspek.
o Kelompok angka ketiga terdiri dari 2 angka, misalnya 10 yang merupakan kode bulan oktober.
o Kelompok angka keempat terdiri dari 2 angka, misalnya 08 yang merupakan kode untuk tahun 2008.
o Kode huruf :
- Penegakan diagnosis A = dahak sewaktu pertama, B = dahak pagi
- Follow up bulan ke 1, C
- Follow up bulan ke 2, D
- dan seterusnya sampai akhir pengobatan
o Contoh nomor identitas sediaan : 02/015/10/08 A, 02/015/10/08 B dan 02/015/10/08 C

(..)

PENGENDALIAN TB NASIONAL

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Kabupaten / Kota
Provinsi

:
:
:

No

No. Identitas Sediaan

Dahak

Tanggal
Didaftar
(tgl/bln/th)

NIK (Nomor Identitas

Kependudukan)

Nama Lengkap Terduga

(Pasien)

Tanggal
Lahir

Jenis
Umur Kelamin
(P/L)
7

Alamat Lengkap

Asal Rujukan
Suspek

10

Keterangan :
No. Identitas Sediaan Dahak

: Sesuai Formulir TB 05 (Kode Kab/Kode Fasyankes/No. Urut)

Penulisan Hasil Pemeriksaan Mikroskopik

Penulisan Hasil Pemerik

NIK
Riwayat Pengobatan
Diduga TB Ekstra Paru
Total Skoring TB Anak

:
:
:
:

Nomor Identitas kependudukan sesuai dengan KTP

Tulis Pernah/Tidak Pernah
Tulis Ya/Tidak
Tulis total skoring untuk pasien TB Anak

Neg : Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP

Tulis jumlah BTA : ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP
1+ : ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+ : ditemukan1- 10 BTA dalam 50 LP
3+ : ditemukan 1-10 BTA dalam 20 LP

Neg : Tidak ada koloni ya

Tulis jumlah koloni : Jum
1+ : 20 - 100 koloni
2+ : 100 - 200 koloni
3+ : 200 - 500 koloni
4+ : > 500 koloni
NTM : Apabila ditemukan
Kontaminasi : Apabila te

DAFTAR SUSPEK (TERDUGA) PASIEN TB

Riwayat
Pengobatan
TB

Total
Diduga TB
Skoring
Extra Paru
TB Anak

11

Hasil Pemeriksaan Biakan

12

13

Tanggal Pengambilan
Dahak
A

14

15

16

Mikroskopis

Biakan

Tanggal
Tanggal
Hasil
Hasil
Hasil A Hasil B Hasil C
Diperoleh
Diperoleh

17

18

Penulisan Hasil Pemeriksaan GeneXpert

19

20

21

Uji Kepekaan

Hasil

Tanggal
Hasil
Diperoleh

Km Amk Lfx

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Penulisan Hasil Pemeriksaan LPA

31

32

33

ada koloni yang tumbuh

h koloni : Jumlah koloni 1-10
0 koloni
00 koloni
00 koloni

la ditemukan kuman non TB

si : Apabila terjadi kontaminasi

Neg : MTB not detected

Rif Sen : MTB detected, Rif Resistance not detected
Rif Res : MTB detected, Rif Resistance detected
Rif Indet : MTB detected, Rif Resistance indeterminated
Invalid
Error
No Result : No Result

MTB Neg
INH Sen, Rif Sen
INH Sen, Rif Res
INH Res, Rif Res
INH Res, Rif Sen

1
2
3
4
5
6
7
8
9

TB.06 MDR

Bulan :
Xpert MTB / Rif
Tanggal
Hasil
Diperoleh

34

LPA (Line Probe

assay)

Hasil

Tanggal
Hasil
Diperoleh

Hasil

35

36

37

Kriteria Suspek MDR

Tahun :

Hasil
Kriteria
No. Reg. Lab
Status
Pemeriksaan Suspek
(TB. 04)
HIV
Foto Toraks TB MDR
38

39

40

41

Rujukan Pengobatan
Tidak
Dirujuk

Dirujuk Ke

42

43

Penulisan Hasil Pemeriksaan Foto Toraks

Tanggal Mulai
Pengobatan

KETERANGAN

44

45

Status HIV

: Pasien TB yang gagal pengobatan kategori 2

: Pasien TB tidak konversi pada pengobatan kategori 2
: Pasien TB dengan riwayat pengobatan TB Non DOTS
: Pasien TB gagal pengobatan kategori 1
: Pasien TB tidak konversi pada pengobatan kategori 1
: Pasien TB Kambuh
: Pasien TB yang kembali berobat setelah lalai/default
: Pasien TB dengan riwayat kontak erat pasien TB MDR
: Pasien Ko-Infeksi TB - HIV tidak respon terhadap pemberian OAT

TD : Tidak dilakukan
Pos : Positif Kesan TB
Neg : Negatif, tidak ada kesan TB

R : Reaktif
NR : Non Reaktif
I : Indeterminate
TD : Tidak Diketahui

PENGENDALIAN TB NASIONAL

TB.02 MDR

BUKU IDENTITAS PASIEN TB RESISTAN OBAT

Nama Lengkap

: ________________________ ______________ _______________________

Alamat Lengkap

: _________________________ ____________________________________
_________________________________________ Telp. _______________

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Fasyankes Rujukan /
Sub Rujukan MDR

Fasyankes Satelit MDR

Reg. TB 03 MDR
Reg. TB. 03 MDR Kab.

Perempuan

Umur :
Telp.

tahun
________________

:_________________________________________ Telp. ________________

:____________________________
:____________________________ Propinsi
:

KLASIFIKASI PENYAKIT
Paru

Tanggal Mulai Berobat

Ekstra Paru
Lokasi :

TIPE PASIEN
Baru

Lain-lain

Kambuh

Sebutkan

Jenis Paduan Obat Yang Diberikan

Putus berobat
Gagal K1
Gagal K 2
lihat halaman selanjutnya

INGAT :
Simpanlah buku anda dan bawa selalu bila datang ke fasilitas pelayanan kesehatan
Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur
Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur

Tanggal Perjanjian
Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak / Biakan
Tanggal

Paduan

Tanda tangan
Pasien

Petugas

Pemeriksaan / Tindakan

Hasil

Catatan

Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya

PENGENDALIAN TB NASIONAL
: ______________________

Telp. '______________
: __________________________________________
: ______________________
Nama PMO (3)
Telp. '______________
Alamat Lengkap PMO (4) : __________________________________________
Nama Pasien (1)

Alamat Lengkap (2)

Jenis kelamin (5)

Parut BCG (7)

Jelas

TB.01 MDR

KARTU PENGOBATAN PASIEN TB-MDR

Umur (6) :

tahun

Tidak ada

Meragukan

Fas. Rujukan/Sub rujukan (9) :

Tahun (10) : _______

__________________
No. Reg. MDR Fas (11) : ____________ No. Reg. MDR Kab (12) :
'____________
Tanggal Registrasi (13) : ____________ Provinsi :
'____________

Klasifikasi Pasien (17)

Asuransi kesehatan pasien (14) :

Paru

Extra Paru

Ada

Lokasi : ____________

Tidak ada
Catatan (8)

(untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya Biopsi, Skoring TB Anak, dll)

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Pemeriksaan kontak serumah (15) :
No.

Nama

L/P

Umur

Tanggal Pemeriksaan

Hasil

1.

___________________

____

_____

__________________

_____

2.

___________________

____

_____

__________________

_____

3.

___________________

____

_____

__________________

_____

4.

___________________

____

_____

__________________

_____

5.

___________________

____

_____

__________________

_____

No

Tanggal mulai Tx

Paduan OAT

Apakah pernah mendapatkan OAT Lini kedua (21) :

Jika Ya, sebutkan jenis dan lamanya

Pasien sendiri

Baru

UPK Satelit 1 ____________

Kambuh

UPK Satelit 2 ____________

Defaulter

DPS :___________________

Gagal K 1

Lain-lain, Sebutkan
________________________

Gagal K 2

Hasil

Ya

Tidak

Lain-Lain

Pertemuan Tim Ahli Klinis (20)

Tanggal

Riwayat Pengobatan TB Sebelumnya (19)

Tipe Pasien (18)

Dirujuk oleh (16) :

Tujuan

Keputusan

Jika Ya, sebutkan jenis dan lamanya

Hal 1 dari 4

Bulan

Nama Pasien
Register MDR Fasyankes

Tgl
Pengambilan

Hasil Pemeriksaan Dahak (22)

1
No. Lab
BTA
Biakan

2
BTA

Hasil Rapid DST

Hasil beri tanda
SR
RR
N
RR : MTB Res R
N : MTB Negatif
Hasil Uji Kepekaan Metode Lain

Tgl Rapid Test :

Biakan

B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

SR : MTB Sensitif R
Tgl Hasil Keluar

Metode

No. Lab

GeneXpert
DST
Daftar Singkatan Obat
H : Isoniasid
Km : Kanamycin
R : Rifampicin
Cm : Capreomycin
E : Ethambutol
Amk : Amikasin

Neg :
1-19 :
1+
:

Tidak ada pertumbuhan

< 20 koloni
20 - 100 koloni

Tgl Foto

Kode

Evaluasi Pasca Pengobatan

Km Ofx

S : Streptomisin

Cm

Metode uji kepekaan

Konvensional
LPA / Hain test
hanya untuk H & R

Baseline
7 : Fibrosis
8 : Fibrothorax
9 : Bula
10 : Efusi Pleura
11 : Pneumothorax
12 : Bronchiectasis
13 : Atelektasis
Follow Up

21 : Membaik
22 : Memburuk, tambahkan kode baseline
23 : Stabil

KETERANGAN

TANGGAL

E : Error

2+ : 100 - 200 koloni

3+ : 200 - 500 koloni
4+ : > 500 koloni

CATATAN (25) :
(Apabila ada kejadian khusus dan penting yang terjadi selama masa pengobatan)
TANGGAL

I : Indet

Kode Hasil Bacaan (24)

0 : Normal
1 : Kavitas
2 : Infiltrat
3 : Nodul
4 : Milier
5 : Limfadenopati
6 : Endobronchial

6
12
18
24

:
:

KETERANGAN

14 : Konsolidasi
15 : Massa

Hal 2 dari 4
Nama Pasien
Register MDR Fasyankes

:
:

PADUAN OAT TB RESISTAN YANG DIBERIKAN (26)

(Tanggal mulai pengobatan, rejimen, perubahan dosis, penghentian OAT)
Rejimen/
Tanggal

Berat
badan

Z
500mg

E
400mg

Km
1G

Cm
1G

Mfx
400mg

Lfx
250mg

Eto
250 mg

Cs
250mg

12

14

16

18

PAS
4G

B6
50mg

......

.......

Ket : isikan jumlah tablet yang diberikan pada kolom jenis obat
I. TAHAP AWAL (27)
Bulan

10

11

13

15

17

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

BB

Jml Dosis

Berilah tanda "V" jika pasien menelan OAT TB MDR dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda "O" jika pasien mendapat OAT suntik
Berilah tanda "X" bila pasien tidak datang / tidak minum obat termasuk apabila pasien muntah.
Hal 3 dari 4
Nama Pasien
Register MDR Fasyankes

:
:

II. TAHAP LANJUTAN (28)

Bulan

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

BB

Berilah tanda "X" bila pasien tidak datang / tidak minum obat termasuk apabila pasien muntah
CATATAN AKHIR PENGOBATAN (29) :

HASIL AKHIR PENGOBATAN (30) :

(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)
Sembuh
Lengkap

Default

Status HIV Pasien TB MDR

Status HIV pada saat diagnosis TB
MDR (P/N/TD)

Status HIV pada saat akhir

pengobatan TB MDR (P/N/TD)

ART

Jml Dosis

Gagal

Meninggal

Tidak dievaluasi
Status HIV
P : Positif

N : Negatif

T
: Tidak diketahui
D

Hal 4 dari 4

PENGENDALIAN TB NASIONAL

Nama Laboratorium Pemeriksa

Kabupaten / Kota
Provinsi

No.
Reg.
Lab

Nomor Identitas
Sediaan Dahak

Tanggal
Penerimaan
Sediaan

Nama Lengkap Pasien

Jenis
Umur Kelamin
(L/P)
5

Alamat Lengkap

Nama Fasilitas
Pelayanan
Kesehatan

Keterangan :
No. Identitas Sediaan Dahak
Alasan Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan
Nomor Reg. Lab

: Tulis Sesuai Formulir TB 05 MDR

: Berilah tanda rumput sesuai alasan permintaaan pemeriksaan
: Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya. Neg untuk negatif, tulis jumlah BTA (1 BTA, 9 BTA)
untuk hasil scanty, dan 1+, 2+ dan 3+ untuk hasil positif. S untuk dahak pertama, P untuk dahak pagi
: Tulis nomor register Lab. Dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun
dan tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan

REGISTER LABORATORIUM TB

Alasan Pemeriksaan
Diagnosis

Follow Up
Bulan Ke

10

Hasil GeneXpert

Follow Up
Tgl
Pasca
Pemeriksaan
Pengobatan
11
12

Hasil Pemeriksaan
Biakan

Hasil Pemeriksaan BTA

Hasil
Pemeriksaan

Tgl Hasil
Dilaporkan

Tanggal
Hasil

Tanggal
Pemeriksaan

Hasil
Biakan

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

Penulisan Hasil Pemeriksaan Biakan

Neg : Tidak ada koloni yang tumbuh
Tulis jumlah koloni : Jumlah koloni 1-10
1+ : 20 - 100 koloni
2+ : 100 - 200 koloni
3+ : 200 - 500 koloni
4+ : > 500 koloni
NTM : Apabila ditemukan kuman non TB
Kontaminasi : Apabila terjadi kontaminasi

Penulisan Hasil Pemeriksaan GeneXpert

Neg : MTB not detected
Rif Sen : MTB detected, Rif Resistance not detected
Rif Res : MTB detected, Rif Resistance detected
Rif Indet : MTB detected, Rif Resistance indeterminated
Invalid
Error
No Result : No Result

Penulisan Hasil Pemeriksaan LPA

MTB Neg
INH Sen, Rif Sen
INH Sen, Rif Res
INH Res, Rif Res
INH Res, Rif Sen

TB.04 MDR

Bulan :
Hasil Uji Kepekaan
Z

Km Amk Lfx

23

24

25

26

27

28

Tahun :
Tanggal Hasil
Uji Kepekaan
Keluar

29

30

31

32

33

Hasil LPA (Line

Probe assay)
Tanggal
Hasil

Hasil

34

35

Tanda tangan

KETERANGAN

36

37

Hasil Pemeriksaan LPA

Penulisan Hasil Pemeriksaan Foto Toraks

TD : Tidak dilakukan
Pos : Positif Kesan TB
Neg : Negatif, tidak ada kesan TB

Status HIV
R : Reaktif
NR : Non Reaktif
I : Indeterminate
TD : Tidak Diketahui

PENGENDALIAN TB NASIONAL
FORMULIR PERSETUJUAN TIM AHLI KLINIS TB RESISTAN OBAT
No. Reg. TB Resistan Obat :
A. Informasi Dasar
Nama Pasien
Umur

: ..
:
Tahun

Jenis Kelamin

Berat Badan Awal

Alamat

:
Kg
:

RS / Sub Rujukan MDR

No. Reg. Terduga TB Resisten Obat

:
:

B. Resume Pasien
Riwayat Pengobatan TB

Tgl/Bln/Thn

Kriteria Suspek :

Rejimen OAT

Hasil

Tipe Pasien :

Kasus Kronik / Gagal Pengobatan K2

Baru

Tidak konversi pada Pengobatan K2

Kambuh

Pernah diobati OAT TB MDR / Non DOTS

Putus berobat

Gagal Pengobatan K1

Gagal K1

Tidak Konversi pada Pengobatan K1

Gagal K2

Kasus Kambuh ( K1 atau K2)

Pindahan

Pengobatan Setelah Lalai (Loss to Follow Up)

Lain-lain

Kontak Erat dengan Pasien TB Resistan Obat

Koinfeksi TB HIV
Tempat Tes Metode Cepat

Hasil GeneXpert

M.Tb Pos, Sensitif Rifampisin

Negatif

M.Tb Pos, Resisten Rifampisin

Invalid error

Tempat Biakan

Hasil Biakan

Tempat Uji Kepekaan

Hasil Uji Kepekaan

C. Pertemuan Tim Ahli Klinis

MTB

Negatif

Km

Amk

Lfx

Pertemuan TAK ke-

Tanggal

Materi

Resume Pertemuan TAK

Pertemuan keBB pasien :

Materi :
Rejimen OAT TB MDR :

Dokter penanggungjawab :
Obat dalam rejimen

Fasyankes Rujukan TB MDR :

Sediaan

Jumlah dalam dosis

Catatan :
Penanggungjawab TAK :

Tanggal :

Resume Pertemuan TAK

Pertemuan keBB pasien :
Dokter penanggungjawab :
Obat dalam rejimen

Catatan :

Materi :
Rejimen OAT TB MDR :
Fasyankes Rujukan TB MDR :
Sediaan

Jumlah dalam dosis

Penanggungjawab TAK :

Tanggal :

Resume Pertemuan TAK

Pertemuan keBB pasien :
Dokter penanggungjawab :
Obat dalam rejimen

Materi :
Rejimen OAT TB MDR :
Fasyankes Rujukan TB MDR :
Sediaan

Jumlah dalam dosis

Catatan :
Penanggungjawab TAK :

Tanggal :

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

SURAT PENGANTAR MELANJUTKAN PENGOBATAN TB MDR

Nama RS Rujukan TB MDR

:__________________________

Telp.

Nama UPK Satelit TB MDR

:__________________________

Telp.

Nama Pasien

:__________________________

Jenis Kelamin

Alamat lengkap

No.Reg.TB MDR UPK

_______________________________________________
:__________________

No.Reg.TB MDR Kab

:__________________

Tanggal mulai berobat

--

Umur

tahun

--

Klasifikasi/Tipe pasien:
Baru

Pindahan

Kambuh

Lain - Lain

Setelah Lalai
Gagal K1
Gagal K2
Jumlah dosis (obat) yang sudah diterima:
Tahap Awal

dosis

Tahap Lanjutan

dosis

Paduan OAT MDR terakhir :

Follow Up dahak terakhir :
Pemeriksaan Bulan ke :
Tanggal :

Hasil :

--

--

BTA
Biakan

.., Tgl. .

(___________________________)

UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM :

Nama Pasien :____________________
Jenis Kelamin

No. Reg. TB. Kab/ Kota

P

Umur

:______________
tahun

Tanggal pasien melapor

--

--

Nama unit pelayanan kesehatan (tempat berobat baru) :

___________________________________Telp. _____________________________
.., Tgl. .

(___________________________)

PROGRAM PENGENDALIAN TUBERKULOSIS NASIONAL

FORMULIR DATA DASAR PASIEN TERDUGA TB RESISTAN OBAT
Nama :

Fasyankes rujukan ..
Fasyankes sub rujukan ..
Lainnya, tuliskan ..
Tanggal : ./../..

No. Reg. TB 06 MDR : ______ / ____ / ____ / ____ (fasyankes MDR/NO/BLN/THN)

I DEMOGRAFI

Laki-laki

Nama Lengkap (sesuai KTP) :

Perempuan
No. Induk Kependudukan (KTP) :
Usia :

tahun

Tempat Lahir :

Status Pernikahan :

Tanggal Lahir : ____ / ____ / ____

Belum Menikah

Menikah

Alamat Lengkap : Jalan _____________________________ , Blok _______, RT _____ / RW _____, No. ____
Kelurahan _____________________ , Kecamatan ___________________ , Kota _____________________
Propinsi ________________________________ , Kode Pos ___________
Nomor Telepon Rumah : ( ______ ) ___________________ , Nomor Ponsel : ________________________
Pekerjaan : ______________________________________ , Nama Tempat Kerja : ____________________
Alamat Tempat Kerja : ____________________________________________________________________
Telepon Tempat Kerja : _____________________ , Asuransi kesehatan pasien : ______________________
Jumlah Tanggungan : ______________________

Tidak ada

Ada, sebutkan : ______________

Nama Istri / Suami : _______________________

Nama Ayah / Wali : ________________________
Nama Ibu : ______________________________
Alamat Orangtua : ____________________________________________________________________
___________________________________________ No. Telepon : ( _____ ) _____________________
Kerabat yang dapat dihubungi bila diperlukan : ______________________________________________
Hubungan : ____________________ Alamat : ______________________________________________
___________________________________________ No. Telepon : ( _____ ) _____________________
Dirujuk oleh :

Puskesmas

RS Pemerintah

RS Swasta

Klinik

Dokter Praktek Swasta

Nama Fasilitas Kesehatan : _____________________________________________

Alamat : ____________________________________________________________
Jumlah Kontak Serumah : ________ orang.

14 tahun : _____________ .

> 14 tahun : __________

II RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

KELUHAN UTAMA : ______________________________________________________________________
LAMANYA

GEJALA KLINIS

KETERANGAN

Batuk
Demam
Nyeri dada / punggung
Hemoptysis
Penurunan Berat Badan
Keringat Malam
Sesak pada saat istirahat
Sesak pada saat beraktivitas
Edema Tungkai
*)

Catatan : Berilah tanda () bila gejala terdapat pada pasien, dan tanda (x) bila gejala tidak terdapat
pada pasien

FORMULIR DATA DASAR SUSPEK TB MDR

PROGRAM PENGENDALIAN TUBERKULOSIS NASIONAL

Halaman 1 dari 4

III

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat pengobatan TB sebelumnya (dari pertama hingga terakhir )

No

Tanggal Dimulai

Paduan dan
Lama (bulan)

Fasilitas Kesehatan /
Dokter

Hasil Akhir
Pengobatan
(1=sembuh,
2=pengobatan
lengkap, 3=gagal,
4=default, 5=tidak
diketahui

DOTS (Y/T)

1
2
3
4
5
6
7
Kontak dengan pasien TB aktif :

Tidak

Ko-Morbiditas

Jika iya

Lamanya

Bukan MDR

MDR

Catatan (Pengobatan, Status, dll)

Diabetes Mellitus

Tahun

Hipertensi

Tahun

Kanker

Tahun

Infeksi HIV/AIDS

Tahun

Penyakit Ginjal

Tahun

Penyakit Paru-Paru Lainnya

Tahun

Hepatitis kronik

Tahun

Epilepsi

Tahun

Kondisi Psikiatrik

Tahun

Lainnya

Tahun

Alergi : (Nama Obat Tipe Reaksi)

1
2
Obat lain yang sedang dikonsumsi/lamanya : __________________________________
Riwayat Operasi :
Tidak Pernah

Pneumonectomy / Lobectomy

Lainnya, tuliskan _________________________________________________________

Tanggal Operasi : ____ / ____ / ____
IV

Komplikasi : __________________________________

RIWAYAT SOSIAL
Rokok

Alkohol

Narkoba

Sekarang

Sekarang

Sekarang

Dulu

Dulu

Dulu

Tidak Pernah

Tidak Pernah

Tidak Pernah

Batang/hari x tahun

Jenis/botol/hari x tahun

Untuk Perempuan : Haid Terakhir ____ / ____ / ______

Kontrasepsi yang dipergunakan (hanya untuk perempuan) :

Jenis (shabu, marijuana, dll)

G ____P_____A_____
No

FORMULIR DATA DASAR SUSPEK TB MDR

Ya, tuliskan
Halaman 2 dari 4

PROGRAM PENGENDALIAN TUBERKULOSIS NASIONAL

PEMERIKSAAN FISIK DAN PROEDUR LABORATORIUM (diisi setelah pasien konfirmasi MDR,
sebelum memulai pengobatan)

Tanda Vital
Tekanan Darah

mmHg

Suhu

Frekuensi Nadi

x/menit

Tinggi Badan

cm

Frekuensi Nafas

x/menit

Berat Badan

kg

Pemeriksaan Fisik Umum

0 = Tidak dilakukan
1 = Normal
2 = Abnormal

Deskripsikan kelainan

Kondisi Umum
Jantung
Dada & Paru
(Penggunakan Otot Bantu Pernafasan)
Abdomen
Ekstremitas
Parut BCG
Pemeriksaan Penunjang Dasar
THT / audiometri
EKG
Status kejiwaan
TSH
Pemeriksaan visus
Prosedur Laboratorium (diisi oleh fasyankes rujukan sub rujukan setelah ada hasil)
(Hasil Pemeriksaan Langsung Sediaan Apus Dahak, Biakan, dan Uji Kepekaan)
Tanggal
____ / ____ / ____
____ / ____ / ____
____ / ____ / ____
Hasil Laboratorium Lainnya
Tes Fungsi Hati

Tanggal
____ / ____ / ____

Tes Fungsi Ginjal

____ / ____ / ____

Darah Lengkap

____ / ____ / ____

GDS, dll

____ / ____ / ____

FORMULIR DATA DASAR SUSPEK TB MDR

Halaman 3 dari 4

PROGRAM PENGENDALIAN TUBERKULOSIS NASIONAL

Foto Rontgen dada, Tanggal : _____ / _____ / _____

Paru Kanan

Paru Kiri

0
1
2
3

Normal
Kavitas
Infiltrat
Nodul

7
8
9
10

Fibrosis
Fibrotorax
Bullae
Efusi Pleura

4 - TB Milier
5 - Limfadenopati
intratorax
6 - Penyebaran
endobronkial

VI

11
12
13
14
15

Pneumotorax
Bronkiektasis
Atelektasis
Konsolidasi
Massa

PENILAIAN
Kriteria Suspek TB MDR
Kasus kronik / gagal pengobatan kategori 2
Pasien dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah bulan ketiga pada pengobatan
kategori 2
Pasien TB yang pernah diobati termasuk OAT TB MDR misalnya Fluoroquinolon dan Kanamisin
Gagal pengobatan kategori 1
Pasien dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah bulan ketiga pada pengobatan
kategori 1
Kasus kambuh
Pengobatan setelah default / lalai pada pengobatan kategori 1 atau 2
Suspek TB dengan keluhan, yang tinggal dekat dengan pasien TB MDR terkonfirmasi, termasuk
petugas kesehatan yang bertugas di bangsal TB MDR
Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons terhadap pemberian OAT
Kriteria lainnya : ____________________________________________________________
Penyakit selain TB, tuliskan __________________________________________________

VII

RENCANA TINDAK LANJUT

Mulai pengobatan TB, tuliskan paduan :
Rencana terapi untuk simptomatik, atau ko-morbiditas lain :
Lainnya

Dokter Pemeriksa : _________________________________

FORMULIR DATA DASAR SUSPEK TB MDR

Tanggal : ______ / _____ / ______

Halaman 4 dari 4

PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI PASIEN TERDUGA TB RESISTAN OBAT

Bersama ini saya setuju dan tahu bahwa :

1 Saya diduga menderita penyakit TB yang kebal obat lini pertama (Multi Drug
Resistan / MDR).
2 Saya bersedia melakukan pemeriksaan yang berhubungan dengan penyakit saya,
dan bersedia mengumpulkan dahak untuk pemeriksaan laboratorium
(mikroskopis, biakan, dan uji kepekaan).
3 Saya akan memperoleh hasil pemeriksaan laboratorium sesuai ketentuan yang
berlaku.
4 Saya menyadari bahwa penyakit TB saya masih belum sembuh dan masih dapat
menularkan ke orang lain.
Untuk itu :
Saya akan menutup mulut waktu batuk atau bersin
Saya tidak akan membuang ludah/dahak sembarangan
Saya akan memastikan ventilasi / arus udara yang baik di tempat tinggal saya
dengan membuka jendela, dan memastikan adanya sinar matahari yang masuk.
5 Saya bersedia memberikan nama. Alamat tempat tinggal yang jelas dan lengkap
sehingga petugas kesehatan dapat menghubungi / mencari saya dengan mudah pada
saat pengobatan siap dimulai.

Saya setuju/tidak setuju* dengan semua pernyataan di atas.

Bandung, .... 2017

Nama dan TTD pasien

Nama dan TTD petugas kesehatan

Nama dan TTD keluarga pasien

Coret yang tidak sesuai

aan yang berhubungan dengan penyakit saya,

memastikan adanya sinar matahari yang masuk.

menghubungi / mencari saya dengan mudah pada