RUMAH SAKIT CITAMA

Cepat, Tepat, Akrab danTuntas

Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922

Formulir Persetujuan Tes HIV

Saya yang bernama dibawa ini telah menerima informasi dan konseling yang menyangkut hal-hal

sebagai berikut :

a. Informasi dasar HIV dan AIDS

b. Kegunaan dari tes HIV
c. Keuntungan dan tantangan yang saya peroleh setelah tes HIV
d. Pencegahan HIV dan peningkatan kualitas hidup dengan HIV

Saya secara sukarela menyetujui untuk menjalani pemeriksaan darah HIV dengan ketentuan bahwa
hasil tes akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya. Saya menyetujui untuk diambil darah untuk
pemeriksaan HIV dan kemudian mendiskusikan kembali hasil tes dan cara-cara untuk mengingkatkan
kualitas hidup.

Tanda Tangan/Cap Jempol Tanda Tangan

(Nama Klien) (Nama Konselor)

 RUMAH SAKIT CITAMA
Cepat, Tepat, Akrab danTuntas

Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922

Formulir Permintaan Tes HIV Dari Konselor Kepada Petugas Laboratorium

Tanggal :
Kode Klien :
Sudah mendapatkan persetujuan : Ya Tidak
Klien memiliki risiko terular HIV : Ya Tidak
Klien menunjukan gejala AIDS : Ya Tidak

Menyetujui pemeriksaan darah,

Nama Terang Dokter

 RUMAH SAKIT CITAMA
Cepat, Tepat, Akrab danTuntas

Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922

Formulir Hasil Tes HIV

Kode Klien : _____________ Tanggal:__/__/__

LAPORAN LABORATORIUM
Nama Tes Hasil
1.______________________________________
Reaktif Non Reaktif
2.______________________________________
Reaktif Non Reaktif
3.______________________________________
Reaktif Non Reaktif

HASIL AKHIR

Tanda tangan yang berwenang

 RUMAH SAKIT CITAMA
Cepat, Tepat, Akrab danTuntas

Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922

FORMULIR PENOLAKAN UNTUK TES HIV

Dengan ini saya menerangkan bahwa:

Saya telah menerima informasi dan konseling menyangkut hal-hal sebagai berikut:

a. Keberadaan dan kegunaan dari testing HIV untuk keberhasilan pengobatan penyakit saya
b. Tujuan dan kegunaan dari tes HIV
c. Apa yang dapat dan tidak dapat diberitahukan dari tes HIV
d. Keuntungan serta resiko dari tes HIV dan dari mengetahui hasil tes HIV saya
e. Pemahaman dari positif,negatif,false negatif,false positif,dan hasil tes intermediate serta dampak
dari masa jendela.
f. Pengukuran untuk pencegahan dari pemaparan dan penularan akan HIV.
g. Saya telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan pertanyaan saya ini telah diberikan jawaban
yang memuaskan saya.

Dengan sadar dan tanpa paksaan orang lain saya menyatakan MENOLAK untukmenjalani
tes HIV pemeriksaan HIV.

Pasien yang membuat pernyataan Nama petugas/konselor

_________________________ _____________________
Tanda tangan Tanda tangan
 RUMAH SAKIT CITAMA
Cepat, Tepat, Akrab danTuntas

Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922

Form Kegiatan Materi Inti II:

Formulir yang digunakan dalam Penatalaksanaan Konseling
Pra dan Pasca Tes HIV

Digunakan dalam Konseling Pra tes (disimpan Konselor)

Formulir Persetujuan Tes HIV

Saya yang bernama dibawah ini telah menerima informasi dan konseling yang menyangkut
hal-hal sebagai berikut:

a. Informasi dasar HIV dan AIDS

b. Kegunaan dari tes HIV
c. Keuntungan dan tantangan yang saya peroleh setelah tes HIV
d. Pencegahan HIV dan peningkatan kualitas hidup dengan HIV

Saya secara sukarela menyetujui untuk menjalani pemeriksaan darah HIV dengan ketentuan bahwa hasil
tes akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya. Saya menyetujui untuk diambil darah untuk
pemeriksaan HIV dab kemudian mendiskusikan kembali hasil tes cara-cara untuk meningkatakan kualitas
hidup.
Saya dengan ini menyetujui tes HIV.

Tanda Tangan/Cap Jempol Tanda Tangan

(Nama Klien) (Nama Konselor)

(Diberikan kepada Klien untuk pemeriksaan ke laboratorium)

 RUMAH SAKIT CITAMA
Cepat, Tepat, Akrab danTuntas

Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922

IZIN KLIEN UNTUK PERSETUJUAN MELEPAS INFORMASI

KETERANGAN KLIEN
Nama Klien :
Keterangan untuk dihubungi (jika klien setuju) :

IZIN PERSETUJUAN UNTUK MELEPAS INFORMASI

Saya ________________________ memberikan izin kepada ____________________________

(Nama Klien) (Nama Dokter/Konselor)

Untuk menyediakan informasi dan merujuk saya pada penanganan lanjutan,sebagai berikut :