UPTD PUSKESMAS PURWOSARI UPTD PUSKESMAS PURWOSARI

KOTA METRO KOTA METRO

GENCAR ENDUS TB GENCAR ENDUS TB
(GErakan PenCARian pENderita sUSpek Tuberkulosis) (GErakan PenCARian pENderita sUSpek Tuberkulosis)

FORMULIR SKRINING TB FORMULIR SKRINING TB

FORMULIR SKRINING TB FORMULIR SKRINING TB
NAMA : NAMA :
UMUR
NAMA : : UMUR
NAMA : :
ALAMAT :
UMUR : ALAMAT
UMUR : :
PEKERJAAN
ALAMAT : : PEKERJAAN
ALAMAT : :
TANGGAL :
PEKERJAAN : TANGGAL :
PEKERJAAN :
TANGGAL : TANGGAL :
NO Gejala dan Tanda TB YA TIDAK NO Gejala dan Tanda TB YA TIDAK
NO 1 Batuk berdahak
Gejala≥ dan
2 minggu
Tanda TB YA TIDAK 1 NO Batuk berdahak ≥Gejala 2 minggu
dan Tanda TB YA TIDAK
1 2 Batuk
Batuk berdarah
berdahak ≥ 2 minggu 21 Batuk berdarah
Batuk berdahak ≥ 2 minggu
2 3 Demam
Batuk hilang timbul > 1 bulan
berdarah 32 Demam
Batuk hilang
berdarah timbul > 1 bulan
3 4 Keringat
Demam malam
hilang timbultanpa aktivitas
> 1 bulan 43 Keringat
Demammalamhilangtanpa
timbulaktivitas
> 1 bulan
4 5 Penurunan
Keringat malamberat
tanpabadan tanpa sebab yang jelas
aktivitas 54 Penurunan berat badan
Keringat malam tanpatanpa sebab yang jelas
aktivitas
5 6 Sesak nafas
Penurunan beratdan nyeritanpa
badan dada sebab yang jelas 65 Sesak nafas dan
Penurunan nyeri
berat dadatanpa sebab yang jelas
badan
6 7 Badan
Sesak nafaslemah dan nafsu
dan nyeri dada makan menurun 76 Badan
Sesaklemah
nafasdandannafsu
nyeri makan
dada menurun
7 8 Pembesaran
Badan lemah dankelenjar getah bening
nafsu makan menurun(benjolan di 87 Pembesaran
Badan lemah kelenjar getahmakan
dan nafsu beningmenurun
(benjolan di
8 daerah leher)
Pembesaran dengan
kelenjar ukuran
getah bening>2cm
(benjolan di 8 daerah leher) dengan
Pembesaran kelenjarukuran
getah >2cm
bening (benjolan di
9 Pernah
daerah minum
leher) denganobat paru dalam
ukuran >2cm waktu lama 9 Pernah
daerahminum
leher)obat paruukuran
dengan dalam>2cm
waktu lama
9 sebelumnya
Pernah minum obat paru dalam waktu lama 9 sebelumnya
Pernah minum obat paru dalam waktu lama
10 sebelumnya
Ada anggota serumah yang pernah sakit paru- 10 Ada anggota serumah yang pernah sakit paru-
sebelumnya
10 Adaparu/TB/Pengobatan
anggota serumah yang paru lama sakit paru-
pernah 10 paru/TB/Pengobatan
Ada anggota serumah paru lama
yang pernah sakit paru-
11 paru/TB/Pengobatan
Penyakit lain: paru lama 11 Penyakit lain:
paru/TB/Pengobatan paru lama
11 Penyakit -lain: Asma 11 -
Penyakit Asma
lain:
- - Asma DM - - DM Asma
- - DMPPOK - - PPOK DM
- - PPOK HIV/AIDS - - HIV/AIDS
PPOK
- HIV/AIDS - HIV/AIDS

Petugas Petugas
Petugas Petugas

( ) ( )
( ) ( )