Abe’s BPSD Score-Ina

Nama Pasien :Tgl Pemeriksaan : / /

Tanggal lahir : / / Nama Informan :
No. Med.Rec : Hubungan dgn pasien:
Pertanyaan Jarang Sesekali Kadang- Sering
N Contreng satu dari keempat pilihan disamping sesuai (Kurangdarise (Sebulanse kadang (Sekaliseh
kejadian gangguan perilaku di bawah ini kalidalamsetah kaliatauleb ariataulebi
o un) ih)
(Sekalisemi
h)
ngguatauleb
. ih)
1 Mondar-mandirdidalam/diluarrumah
Apakahpasienbolak-baliktanpatujuanyangjelas?
2 Masalahmakandantoilet
Apakahdiamengalamiperubahannafsumakan,beratbadan,atau
kebiasaanmakan (Tidak usah dijawab bila
pasientidakbisamakansendiri/harusdisuapi).
Apakahadaperubahandalamjenismakananyangdisukai atau
perubahan dalam buangairbesar/kecil?
3 Delusidanhalusinasi
Apakahdiamemilikikeyakinanyangmenurut
saudaratidakbenar
(misalnyaadaorangberniatmencelakai/mencurimiliknya?Berk
atabahwaanggotakeluargabukanmereka lagi
ataurumahbukanrumahmereka?Apakahdiatampaksepertiseda
ngmelihat,mendengar,ataumengalamisesuatuyangsebenarnya
tidakada?
4 Berbicarakasar/menyinggungperasaan
Apakahdiaberteriak,mengutuk,atauberbicarakasar?
5 Terbaliksiangdanmalam
Apakahdiakesulitanmemulaitidur,mondar-mandir/
melakukanaktivitasyangtidaksesuaipadamalamhariatautidurb
erlebihanpadasianghari?
6 Eksitasidanagitasi
Apakahdiamudahmarahkepadaorangyangcobamengurusnya/
menolakmandi, gantipakaian?Keraskepala dan
bertindaksemaunyasendiri?
7 Apatidanacuhtakacuh
Apakahdiatelahkehilanganminatterhadaplingkungansekitarn
ya/mengerjakansesuatu?
Kurangmotivasimemulaiaktivitasbaru?Sulitterlibatdalamperc
akapan,pekerjaanrumahtangga,atau apatisdanacuhtakacuh?
8 Depresidanmurung
Apakahdiaberkataatauberperilakuseoalah-
olahdiasedangsedihataudepresi?
9 Tindakankekerasan
Apakahdiamencobamenyakiti/memukuloranglain?
1 Mudahtersinggung
0 Apakahdiamudahtersinggung/sakithati? Suasanahati
cepatberubah?Tidaksabarberlebihan?
 72

72

c
Penjelasan pemeriksaan skrining Montral cognitive assessment versi Indonesia
(MoCA-Ina)
1. Menelusuri Jejak Secara Bergantian (Alternating Trail Making)
Instruksi:

“Buatlah garis yang menghubungkan sebuah angka dan sebuah huruf dengan urutan meningkat.
Mulailah di sini (tunjuk angka [1]) dan tariklah sebuah garis dari angka 1 ke huruf A, kemudian
menuju angka 2 dan selanjutnya. Akhiri di sini [tunjuk huruf (E)]”
Penilaian:

Berikan nilai 1 bila subyek menggambar dengan sempurna mengikuti pola berikut ini:1-A-2-B-3-C-4-
D-5-E, tanpa ada garis yang salah. Setiap kesalahan yangtidak segera diperbaiki sendiri oleh subyek
diberi nilai 0

2.Kemampuan visuokonstruksional (kubus)

Instruksi:

“Contohlah gambar berikut setepat mungkin pada tempat yangdisediakan di bawah ini”
Penilaian:

Berikan nilai 1 untuk gambar yang benar:
 Gambar harus tiga dimensi
 Semua garis tergambar
 Tidak terdapat garis tambahan
 Garis-garis tersebut relatif sejajar dan panjangnya sesuai (bentukprisma segi empat dapat
diterima). Nilai tidak 
diberikan untuk masing-masing elemen jika kriteria di atastidak dipenuhi .

3.Kemampuan visuokonstruksional (jam dinding)


Instruksi:

“Gambarlah sebuah jam dinding, lengkapi dengan angka-angkanya danbuat waktunya menjadi
pukul 11 lewat 10 menit” 

Penilaian:

Berikan nilai 1 untuk masing-masing dari tiga kriteria berikut:
• Bentuk (nilai 1) : bentuk jam harus berupa lingkaran dengan hanyasedikit distorsi (mis:
ketidaksempurnaan dalam menutuplingkaran)
• Angka (nilai 1): semua angka yang terlihat dalam jam haruslengkap tanpa tambahan angka; angka
harus diletakkan dalamurutan yang tepat dan dalam kuadran yang sesuai dengan bentuk jam;
angka-angak Romawi dapat diterima; angka dapat diletakkandi luar lingkaran
• Jarum jam (nilai 1): harus terdapat dua jarum jam yang secarabersamaan menunjukkan waktu
yang dimaksud. Jarum yangmenunjukkan jam harus secara jelas lebih pendek dari jarum yang
menunjukkan menit; jarum jam harus berpusat di dalam lingkaran dengan pertemuan kedua
jarum berada dekat dengan pusat lingkaran. Nilai tidak diberikan untuk masing-masing elemen
jika kriteria di atas tidak dipenuhi 


4.Penamaan 

Instruksi:

“Katakan kepada saya nama dari binatang ini (dimulai dari kiri)” 

Penilaian:

Masing-masing 1 nilai diberikan untuk jawaban berikut (1) Gajah, (2)Badak, (3) Unta 


5.Daya Ingat 

Instruksi:

“Ini adalah pemeriksaan daya ingat. Saya akan membacakan sederet katayang harus anda ingat
sekarang dan nanti. Dengarkan baik-baik, setelahsaya selesai katakan kepada saya sebanyak
mungkin kata yang dapatanda ingat, tidak masalah disebutkan tidak berurutan “(kemudian
pemeriksa membacakan 5 kata dengan kecepatan satu katasetiap detik). Tandai dengan tanda
centang (√) di tempat yang disediakan, untuk tiapkata yang dapat diingat secara benar oleh subjek
pada pemeriksaanpertama. Ketika subjek menunjukkan bahwa ia telah selesai (telahmengingat
semua kata) atau sudah tidak dapat lagi mengingat katalainnya, bacakan sederet kata untuk kedua
kalinya disertai instruksiberikut:“Saya akan membacakan sederet kata yang sama untuk
keduakalinya.Cobalah untuk mengingat dan katakan kepada saya sebanyak mungkinkata yang
dapat anda ingat, termasuk kata-kata yang sudah andasebutkan di kesempatan pertama”. Di akhir
pemeriksaan kedua, jelaskan kepada subjek bahwa dia akandiminta lagi untuk mengingat kembali
kata-kata tersebut denganmengatakan “Saya akan meminta anda untuk mengingat kembali kata-
kata tersebut pada akhir pemeriksaan”.
Penilaian:

Tidak ada nilai yang diberikan untuk pemeriksaan pertama dan kedua
6.Perhatian

Rentang Angka Maju (Forward Digit Span)
Instruksi:

“Saya akan mengucapkan beberapa angka, dan setelah saya selesai,ulangi apa yang saya ucapkan
tepat sebagaimana sayamengucapkannya”(Bacakan kelima urutan angka dengan kecepatan satu
angka setiap detik).

Penilaian:

Berikan nilai 1 untuk tiap urutan angka yang diulangi secara benar

Rentang Angka mundur (Backward Digit Span)

Instruksi:

“Sekarang saya akan mengucapkan beberapa angka lagi, akan tetapi jikasaya sudah selesai, anda
harus mengulangi apa yang saya ucapkan dalamurutan terbalik”(Bacakan ketiga urutan angka
dengan kecepatan satu angka setiap detik)
Penilaian:

Berikan nilai 1 untuk tiap urutan angka yang diulangi secara benar. (N.B.: jawaban yang benar untuk
pemeriksaan angka mundur adalah 2-4-7)

Kewaspadaan
Instruksi:

“Saya akan membacakan sebuah urutan huruf, setiap kali sayamengucapkan huruf “A”, tepuk
tangan anda sekali, jika sayamengucapkan huruf lainnya jangan tepuk tangan anda”
Penilaian:

Berikan nilai 1 jika terdapat nol sampai satu kesalahan (tepuk tanganpada huruf yang salah atau
tidak bertepuk tanganpada huruf “A” dihitung sebagai satu kesalahan)

Rangkaian 7 (Serial 7s)

Instruksi:

“Sekarang saya ingin anda berhitung dengan cara mengurangi, mulaiangka 100 dikurang tujuh
kemudian terus dikurangi dengan angka tujuhsampai saya memberitahukan anda untuk
berhenti”.Ulangi instruksi ini untuk kedua kali jika diperlukan
Penilaian:

Nilai maksimal adalah 3. Berikan:
nilai 0: jika tidak ada jawaban yang benar,
nilai 1: untuk satu
jawaban yang benar,
nilai 2: untuk 2 sampai tiga jawaban yang benar,
nilai 3: jika subyek dapat
memberikan empat atau lima jawaban yangbenar.
Hitung setiap jawaban pengurangan 7 yang benar dimulai dari 100. Setiappengurangan dinilai
secara independen, maksudnya jika subyek memberikan jawaban yang salah akan tetapi
melanjutkanpengurangan 7 dengan benar dari angka tersebut, berikan nilai untuk tiaphasil
pengurangan yang benar.Sebagai contoh, seorang subyek menjawab “92- 85-78-71-64” yang mana
angka “92” adalah jawaban yang salah, akan tetapi semua angkaberikutnya dikurangi tujuh
jawabannya benar. Dalam hal ini hanya adasatu kesalahan dan nilai yang dapat diberikan pada
bagian ini adalah 3.

7. Pengulangan Kalimat
Instruksi:

“Saya akan membacakan kepada anda sebuah kalimat, setelah itu ulangikepada saya tepat seperti
apa yang saya bacakan [jeda]:
“Wati membantu saya menyapu lantai hari ini”
Setelah mendapat
jawaban, katakan: “Sekarang saya akan membacakankepada anda kalimat berikutnya, setelah itu
ulangi kepada saya tepatseperti apa yang saya bacakan [jeda]:
“Tikus bersembunyi di bawah dipan
ketika kucing datang”
Penilaian:

Berikan nilai 1 untuk setiap kalimat yang diulangi dengan benar.Pengulangan kalimat harus urutan
yang tepat. Perhatikan kemungkinankesalahan kecil seperti kata yang dihilangkan (misalnya,
tidakmenyertakan kata “saya”, “ketika”) atau adanya penambahan (misalnya,“Tikus tikus
bersembunyi di bawah dipan ketika kucing datang”)
8.Kelancaran Berbahasa
Instruksi:

“Katakan kepada saya sebanyak mungkin kata yang anda tahu yangdimulai dengan huruf tertentu
yang akan saya katakan sesaat lagi. Andaboleh menyebut kata apa saja yang anda pikirkan kecuali
nama orang/nama kota (misalnya Budi, Bandung), dan kata yang samaditambah akhiran kata
(misalnya, bayar, bayaran). Saya akan memintaanda untuk berhenti setelah satu menit. Apakah
anda siap? [jeda],“Sekarang katakan kepada saya sebanyak mungkin kata-kata yang andaketahui
yang dimulai dengan huruf S [beri waktu 60 detik] dan sebutlah “Berhenti”.
Penilaian:

Berikan nilai 1 jika subyek berhasil memberikan 11 kata atau lebih dalam 60 detik. Tulis jawaban
subyek pada bagian bawah atau samping formulir pemeriksaan.
9.Kemampuan Abstrak
Instruksi:

“Katakan kepada saya apa kesamaan antara jeruk dan pisang” jikasubyek menjawab dengan
jawaban yang konkrit/tidak abstrak, makatambahan pertanyaan hanya sekali lagi: “Katakan kepada
sayakesamaaan lainnya dari kedua benda tersebut” Jika subyek tidakmemberikan jawaban yang
sesuai (buah), katakan, “Ya, keduanya adalahbuah”. Jangan memberikan perintah atau penjelasan
tambahan.Setelah latihan, katakan: “Sekarang, (beritahu) katakan kepada saya apakesamaan
kereta api dan sepeda.” Setelah mendapat jawaban, lakukanpemeriksaan yang kedua, dengan
mengatakan “Sekarang, (beritahu)katakan kepada saya apa kesamaan sebuah penggaris dan jam
tangan”. Jangan memberikan perintah atau penjelasan tambahan.

Penilaian:

Hanya dua pasangan kata terakhir yang dinilai. Berikan nilai 1 untuk tiappasangan kata yang
dijawab secara benar.
Jawaban-jawaban berikut inidianggap benar:
Kereta Api – Sepeda = alat transportasi, sarana bepergian, kita dapatmelakukan perjalanan dengan
keduanya.
Penggaris – Jam tangan = alat ukur, digunakan untuk mengukur

Jawaban-jawaban berikut ini dianggap tidak tepat:

Kereta Api – Sepeda = keduanya mempunyai roda
Penggaris – Jam tangan = keduanya mempunyai angka-angka.

10.Memori tertunda
Instruksi:

“Saya telah membacakan beberapa kata kepada anda sebelumnya, dansaya telah meminta anda
untuk mengingatnya. Beritahukan kepada sayasebanyak mungkin kata-kata tersebut yang bisa anda
ingat. Beri tandacentang (√) di tempat yang telah disediakan untuk setiap kata yang dapatdiingat
secara spontan tanpa petunjuk.

Penilaian:

Berika nilai 1 untuk setiap kata yang dapat diingat secara spontan tanpapetunjuk apapun.
Pilihan:

Sebagai lanjutan dari tes memori tertunda beri petunjuk kepada subyekdengan petunjuk kategori
semantik yang diberikan di bawah ini untuk tiapkata yang belum dapat diingat. Beri tanda centang
(√) pada tempat yangdisediakan jika subyek dapat mengingat kata tersebut dengan
bantuanpetunjuk kategori atau pilihan ganda. Informasikan kata-kata yang belumdiingat dengan
cara berikut ini. Jika subyek masih belum dapat mengingatkata tersebut setelah diberikan petunjuk
kategori, berikan kepadanyapertanyaan pilihan ganda, seperti contoh instruksi berikut,“Apakah
kata tersebut ada dalam pilihan kata berikut ini, HIDUNG, WAJAH atau TANGAN?”
Gunakan petunjuk kategori dan atau petunjuk pilihan ganda berikut jikadiperlukan:
WAJAH: petunjuk kategori: bagian dari tubuh, pilihan ganda:hidung, wajah, tangan
SUTERA: petunjuk kategori: jenis kain, pilihan ganda: katun, beludru,sutera
MASJID: petunjuk kategori: jenis bangunan, pilihan ganda: masjid,sekolah, rumah sakit
ANGGREK: petunjuk kategori: jenis bunga, pilihan ganda: mawar, anggrek,melati
MERAH: petunjuk kategori: warna, pilihan ganda: merah, biru,hijau

Penilaian:

Tidak ada nilai yang diberikan untuk kata-kata yang dapat diingat denganbantuan petunjuk.
Petunjuk digunakan hanyauntuk memperolehinformasi klinis dan dapat memberikan informasi
tambahan yangdiperlukan mengenai jenis kelainan daya ingat. Untuk penurunan daya ingat yang
disebabkan oleh kegagalan proses mengingat kembali (retrieval failures), kinerja dapat ditingkatkan
dengan pemberian petunjuk. Untuk penurunan daya ingat yang disebaban oleh
kegagalanmenerjemahkan sandi ingatan (encoding failures), kinerja tidak dapat ditingkatkan
dengan pemberian petunjuk.
11.Kemampuan Orientasi
Instruksi:

“Katakan kepada saya tanggal hari ini” Jika subyek tidak dapat memberikan jawaban yang lengkap,
berikantanggapan dengan mengatakan “Katakan kepada saya tahun, bulan, tanggal dan hari pada
saat ini”. Kemudian katakan: “Sekarang, katakan kepada saya nama tempat ini dan berada di kota
apa?”

Penilaian:

Berikan nilai satu untuk tiap jawaban yang benar. Subyek harus menjawabsecara tepat untuk
tanggal dan nama tempat (nama rumah sakit, klinik,kantor). Tidak ada nilai yang diberikan jika
subyek membuat kesalahanwalau satu hari dalam penyebutan tanggal.

NILAI TOTAL:

Nilai maksimal sebesar 30
Nilai total akhir 26 atau lebih dianggap normal
Berikan tambahan 1 nilai untuk individu yang mempunyai pendidikan formal 12 tahun atau kurang
(tamat Sekolah Dasar - tamat Sekolah Menengah Atas), jika total nilai kurang dari 30.
Literatur:Tri Prasetyo B., Lumempouw SF., Ramli Y., Herqutanto. Nilai Normal Montreal Cognitive
Assessment Versi Indonesia (MoCA-Ina). Neurona.2011: 29(1).
 AD8-INA

Wawancarai keluarga/pengasuh dengan memulai “Dibanding tahun-tahun sebelumnya, apakah

keluarga anda mengalami kesuliltan berpikir atau perubahan seperti tercantum dalam butir-butir
dibawah ini.Pilih opsi ya jika berubah, tidak bila tidak berubah atau tidak tahu?”

No Pertanyaan Ya Tidak Tidak

berubah berubah tahu
1 Apakah keluarga anda mengalami kesulitan dalam membuat  1 0 0
keputusan?Misalnya tidak mampu memberi saran dengan benar, tidak mampu
mengurus keuangan, membeli hadiah yang tidak layak untuk orang lain,
bermasalah dengan pemikiran?
2 Apakah keluarga anda sudah tidak menekuni hobi/ kegiatan yang  1 0 0
sebelumnya disenangi?Misalnya merajut, menjahit, berkebun, memasak kue,
membaca buku, bermain catur, memainkan alat musik, atau bernyanyi?
3 Apakah keluarga anda mengulang-ulang pertanyaan, cerita atau  1 0 0
pernyataan yang sama?
4 Apakah keluarga anda mengalami kesulitan belajar menggunakan  1 0 0
perkakas &peralatan?,seperti TV, radio, komputer, microwave, remote
control, kompor, setrika, blender?
5 Apakah keluarga anda lupa nama bulan atau tahun? 1 0 0
6 Apakah keluarga anda mengalami kesulitan mengatur keuangan?  1 0 0
Misalnya membayar rekening air/listrik, periksa buku cek, pajak pendapatan,
mengambil uang pensiun di bank?
7 Apakah keluarga anda mengalami kesulitan mengingat janji  1 0 0
terhadap orang lain?
8 Apakah keluarga anda sehari-harinya mengalami gangguan memori  1 0 0
dan pemikiran yang konsisten?.Misalnya lupa meletakkan kaca mata, kunci
kendaraan, meletakkan barang tidak sesuai pada tempatnya
Skor total

Interpretasi

 Total skor 0-1: normal

 Toal Skor > 2: Kecurigaangangguan kognisi atau demensia

Telah divalidasi pada pasien demensia dan kontrol atas izin Washington University, St Louis USA. 2011
 Activity of Daily Living (ADL)

o Wawancara terhadap keluarga penderita

o Menilai kemampuan penderita melakukan aktivitas keseharian. Yang dinilai adalah
kemampuan kognisi dalam melakukan aktivitas, bukan karena kecacatan fisik seperti
penderita pasca stroke

No Aktivitas Ketergantungan
0 1 2

1 Makan 0 1 2
2 Mengenakan dan melepaskan pakaian 0 1 2
3 Menyisir rambut dan bercukur 0 1 2
4 Berjalan 0 1 2
5 Turun dan naik ke tempat tidur 0 1 2
6 Mandi 0 1 2
7 Ke kamar mandi (toileting) 0 1 2
8 Membutuhkan bantuan untuk belanja, mandi, pekerjaan rumah 0 1 2
dan/atau pergi keluar

9 Inkontinensia skor 0: bila tidak pernah, skor 1 bila: 1- 0 1 2

2x/minggu, skor 2 bila > 3 minggu

Total skor ADL

Nilai ketergantungan pada bantuan:

0: tidak perlu/ mandiri

1: sedikit membutuhkan bantuan

2: banyak membutuhkan bantuan / ketergantungan penuh

 Instrumental Activity of Daily Living (IADL)

o Wawancara terhadap keluarga penderita

o Menilai kemampuan penderita melakukan aktivitas keseharian dengan instrumen atau alat.
Yang dinilai adalah kemampuan kognisi dalam melakukan aktivitas, bukan karena kecacatan
fisik terutama pada penderita pascastroke

No Aktivitas Ketergantungan

0 1 2

1 Menggunakan telepon 0 1 2

2 Bepergian dengan kendaraan, bis atau taksi 0 1 2

3 Belanja bahan makanan dan pakaian 0 1 2

4 Menyediakan makanan / tata meja 0 1 2

5 Melakukan pekerjaan rumah 0 1 2

6 Minum obat sendiri 0 1 2

7 Mengatur keuangan sendiri 0 1 2

Total skor ADL

Nilai ketergantungan pada bantuan:

0: tidak perlu/ mandiri

1: sedikit membutuhkan bantuan

2: banyak membutuhkan bantuan / ketergantungan penuh